A cirurgia bariátrica é a intervenção mais efetiva no longo prazo para o tratamento de pacientes portadores de obesidade grau 3, definida como um índice de massa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m².

Entretanto, aproximadamente 10 a 20% dos pacientes apresentam um reganho significativo de peso após a cirurgia. Uma proporção ainda maior de recuperação do peso tem sido descrita por alguns estudos, chegando a 50% após a intervenção, especialmente naqueles com IMC pré-cirúrgico acima de 50 kg/m² (super-obesidade)!

O maior estudo epidemiológico realizado em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, o Swedish Obese Subjects (SOS) study, realizado na Suécia com 4047 pacientes, descreveu uma prevalência de 34% de reganho de peso em 10 anos após a derivação gastrojejunal em Y-de-Roux (cirurgia mais conhecida como bypass gástrico), um dos procedimentos mais comumente realizados.

Os fatores contribuintes para a falha na manutenção do peso perdido após a cirurgia provavelmente são multifatoriais, destacando-se cinco etiologias principais:

1. Má adesão à dieta – 25% dos casos

2. Inatividade física – 21% dos casos

3. Distúrbios psiquiátricos - 19% dos casos

4. Alterações anatômicas (dilatação da bolsa do estômago)

5. Adaptações hormonais

Má adesão à dieta

♦ O fator mais importante relacionado à falha na manutenção do peso no longo prazo refere-se à não adesão a uma alimentação equilibrada e saudável.

Vários estudos têm mostrado que o percentual de reganho de peso é muito maior entre os pacientes com uma dieta rica em lanches ultraprocessados, altamente calóricos e pobre em nutrientes, além da maior ingestão de bebidas açucaradas e de álcool.

♦ Além disso, é comum haver um aumento gradual da ingestão calórica após o procedimento cirúrgico. Conforme o estudo sueco acima descrito, os pacientes ingeriam cerca de 1500 kcal ao dia em 6 meses após a cirurgia, aumentando para 2000 kcal ao dia entre 4 a 10 anos de observação.

♦ É provável também que a cirurgia altere a saciação (sensação de plenitude secundária ao enchimento e distensão das paredes do estômago; é quando nos sentimos “cheios”), mas não a saciedade (definida como o intervalo entre o final de uma refeição e o início da refeição seguinte; é o tempo entre acabar de comer e voltar a sentir fome). Ou seja, a cirurgia faz com que o paciente coma pouco na refeição, mas não aumenta a saciedade entre as refeições.

Por isso, manter uma alimentação saudável, composta por alimentos de baixo índice glicêmico, isto é, com menor velocidade de absorção pelo organismo, gorduras insaturadas e com maior teor de proteínas, auxilia na manutenção de ambos, saciação e saciedade.

Inatividade física

♦ Infelizmente estima-se que apenas 20% dos pacientes mantenham-se fisicamente ativos após a cirurgia bariátrica!!! Baseado em auto-relatos, a prevalência de indivíduos engajados num programa regular de exercícios diminui após a cirurgia.

Aqueles pacientes que mantém uma rotina regular de exercícios (no mínimo 30 minutos, 3 a 4 vezes por semana) apresentam o menor risco de recuperação do peso após a cirurgia!

Distúrbios psiquiátricos

♦ É provável que pacientes com obesidade apresentem maior dificuldade no controle dos impulsos. Nesse sentido, pacientes com excesso de peso apresentam mais frequentemente transtornos de compulsão alimentar do que pacientes magros. Ainda, entre aqueles com reganho de peso, há um maior percentual de pacientes com comer compulsivo.

♦ Outro distúrbio descrito é o do “beliscador”, em que o paciente consome múltiplas pequenas refeições ao longo do dia com sentimento de perda de controle com a comida. A incidência deste distúrbio parece aumentar após a cirurgia, levando a um aumento do consumo calórico total no dia e consequentemente ao reganho de peso.

A terapia cognitivo-comportamental é fundamental no manejo adequado destes pacientes no pré e no pós-operatório.

Desequilíbrios hormonais

♦ Após a cirurgia bariátrica, é esperado que os níveis de grelina (hormônio responsável pela fome) reduzam, assim como os níveis do peptídeo YY e de GLP1 (hormônios responsáveis pela saciedade) aumentem.

Entretanto, em alguns pacientes, os níveis de grelina permanecem elevados e, com isso, os pacientes sentem mais fome.

♦ Ainda, alguns pacientes podem apresentar hipoglicemia reativa após a ingestão de carboidratos de alto índice glicêmico. A hipoglicemia em decorrência da liberação excessiva de insulina despertará fome precocemente após a refeição, levando o paciente a fazer lanches com maior frequência e com isso maior ingestão calórica total.

A adoção de uma alimentação com carboidratos de baixo índice glicêmico minimizará as flutuações da glicemia, atenuando a fome após a refeição.

Concluindo...

Tendo em vista que uma parcela significativa de pacientes recuperam grande parte do peso perdido após a cirurgia e que, embora a causa para este reganho seja multifatorial, sabemos que a má adesão a uma dieta equilibrada e saudável associada à manutenção do sedentarismo após o procedimento e aos transtornos psicológicos subjacentes, estes três fatores juntos explicam a maioria dos casos de recidiva do peso;

Nesse sentido, o entendimento de que a cirurgia não é curativa e sim mais uma ferramenta disponível para manejo do peso em pacientes com falha a outras opções de tratamento é fundamental;

Independentemente do tratamento proposto (cirúrgico ou farmacológico), a reeducação alimentar associada à prática regular de exercícios e à terapia cognitivo-comportamental constituem o tripé do tratamento da obesidade no longo prazo!

Principais fatores relacionados à recuperação do peso após a cirurgia

Referências:

1. Weight recidivism post-bariatric surgery: a systematic review. Obes Surg 2013 (23):1922–33.

2. Trends in weight regain following Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) bariatric surgery. Obes Surg 2015 (25):1474–81.

3. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351:2683–93.