Para pacientes com sobrepeso (IMC ≥27 kg/m²) e doenças associadas ou para aqueles com obesidade (IMC ≥30 kg/m²), as opções atualmente disponíveis para perda de peso são: liraglutida (Saxenda®), sibutramina e orlistate.

A metformina é uma medicação classicamente usada para o tratamento do diabetes tipo 2. Nestes pacientes, além do seu efeito antidiabético, alguns pacientes podem apresentar uma perda de peso discreta.

Os estudos que avaliaram o efeito da metformina sob a perda de peso como desfecho principal em pacientes SEM DIABETES mostraram resultados nulos ou reduções pouco expressivas de peso, com perdas variando entre 0,5 até 2 kg em relação ao placebo.

Por isso, a prescrição de metformina como agente primário para perda de peso não foi aprovada pela agência americana reguladora de medicamentos (FDA, Food and Drug Administration). Da mesma forma, as principais sociedades mundiais, Endocrine Society e American Association of Clinical Endocrinologists, assim como a ANVISA não recomendam o uso de metformina como monoterapia para pacientes com obesidade sem complicações metabólicas, uma vez que seu uso para indivíduos sem resistência à ação da insulina está associado a uma perda inferior a 5% do peso!

A terapia com metformina pode ser uma opção razoável para indivíduos com pré-diabetes, uma condição associada a maior risco de evolução para o diabetes, que não responderam satisfatoriamente a outras intervenções para perda de peso!

Por fim, a prescrição de medicamentos não aprovados para tratamento da obesidade com vistas ao emagrecimento (uso off-label) deve ser sempre individualizada, realizada por médicos com experiência no manejo da doença, mediante consentimento do paciente.

É comum o desejo dos pacientes de querer emagrecer e ganhar massa muscular simultaneamente.

Mas isso é possível?

Independentemente do tipo de intervenção realizada (dieta hipocalórica ou cirurgia bariátrica), a perda de peso invariavelmente associa-se à perda de massa muscular.

Portanto, a perda de massa magra é um evento esperado do tratamento. Entretanto, a proporção considerada tolerável é de até 20 a 30% de perda como massa muscular, sendo o restante de gordura. Perdas maiores associam-se a reduções mais significativas do metabolismo, o que pode dificultar a manutenção do novo peso no longo prazo, além de aumentar a flacidez, um efeito que clinicamente é bastante indesejado.

Embora seja difícil de evitá-la, algumas estratégias podem minimizar esta perda, tais como a prática regular de exercícios, em especial os de força, como a musculação, durante o processo de emagrecimento e uma ingestão adequada (não excessiva) de proteínas de alto valor biológico!!

Uma estratégia interessante que vem sendo estudada para reduzir a ingestão de calorias durante as refeições é o consumo de água antes ou durante as refeições principais.

De acordo com uma revisão de estudos sobre este tema, indivíduos com excesso de peso submetidos a uma dieta hipocalórica que ingeriram água (cerca de 2 copos ou ~500 ml), 30 a 60 minutos antes das refeições, apresentaram uma perda de peso adicional de aproximadamente 1 kg em relação àqueles que fizeram apenas a dieta.

Outro achado interessante foi que, entre adultos acima de 55 anos que tinham por hábito ingerir água 30 minutos antes das refeições, a remoção da água previamente à refeição resultou em um aumento de aproximadamente 9% na ingestão de calorias.

Já beber água durante a refeição parece ter efeitos mais discretos sobre o peso e a ingestão calórica. E antes que perguntem, ingerir água com as refeições não atrapalha a digestão, nem reduz a absorção de nutrientes ou de vitaminas.

Portanto, o hábito de ingerir água antes das refeições pode ser usado como uma estratégia adicional para auxílio no controle do peso, tendo em vista que a ingestão de água previamente auxilia na sensação de plenitude, importante para pacientes que estão em um programa de emagrecimento.

Referências

1. Efficacy of water preloading before main meals as a strategy for weight loss in primary care patients with obesity: RCT. Obesity (Silver Spring). 2015 Sep;23(9):1785-91

2. The impact of water intake on energy intake and weight status: a systematic review. Nutr Rev. 2010 September ; 68(9): 505–521

Essa frase tem ainda mais força em épocas difíceis como esta que estamos vivendo.

Você já parou para pensar que não existe um momento ideal para iniciar um tratamento para controle do peso? Da mesma forma, não haverá um tempo ideal para você se exercitar. Não sabemos quando essa pandemia vai passar. E quando passar, outros desafios e dificuldades surgirão, pois isso é viver!

Por isso, não fique esperando as condições perfeitas para mudar. Comece devagar, incorporando pequenos hábitos gradualmente. Mudanças radicais não são sustentáveis no longo prazo! Nos momentos livres aprenda a preparar uma refeição mais saudável e crie gosto por isso. Procure uma atividade física prazerosa e não uma que tenhas que fazer para "atingir metas".

Um dos maiores estudos sobre medidas para prevenção do diabetes, o Diabetes Prevention Program, mostrou uma redução de 58% no risco de diabetes com mudanças no estilo de vida durante aproximadamente 3 anos de acompanhamento.

As metas para as intervenções no estilo de vida foram:

Quando cada meta foi avaliada individualmente, a perda de peso foi o principal preditor de redução na incidência de diabetes:  para cada 1 kg de perda de peso, houve uma redução de 16% no risco de diabetes, conforme ilustrado na figura acima!

Entre os participantes que conseguiram atingir a meta de atividade física, a redução do risco foi de 44% durante os 3 anos de acompanhamento.

Dentre aqueles que conseguiram obter uma perda de peso superior à meta de 7%, combinada às metas de exercício e redução da gordura da dieta, a redução do risco foi superior a 90%!

Embora este trabalho seja antigo, os resultados mostram que não é necessário atingir um “determinado IMC ou peso ideal” para se obter benefícios em termos de saúde em geral. Neste estudo, indivíduos que conseguiram manter uma perda de 5 kg durante os 3 anos de acompanhamento apresentaram uma redução do risco de progressão para diabetes de 55%!

Já um aumento na atividade física, além de contribuir para a manutenção da perda de peso no longo prazo, reduz de forma independente o risco de diabetes!!

Referências:

1. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002 Feb 7; 346(6):393-403.

2. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006; 29(9): 2102-07

Indivíduos com obesidade apresentam tanto um excesso de tecido adiposo (massa de gordura) quanto de massa muscular em relação àqueles com peso normal, como exposto na figura acima.

Portanto, durante o processo de emagrecimento, é esperado que ocorra uma perda de ambos, gordura e músculo.

Entretanto, perda de grandes quantidades de massa muscular em relação à de gordura podem comprometer a manutenção do novo peso tendo em vista a íntima relação do músculo com o metabolismo basal, principal componente do gasto calórico diário.

Dessa forma, a proporção considerada adequada durante a fase de emagrecimento é de 70 a 80% da perda de peso como gordura e 20 a 30% como massa muscular.

A realização de uma dieta restritiva isoladamente pode acentuar essa perda de massa muscular, comprometendo a manutenção dos resultados no médio e longo prazo.

Já uma dieta hipocalórica com uma ingestão adequada, mas não excessiva, de proteína combinada à realização regular de exercícios, sobretudo os de força como a musculação, contribuem para a maior preservação da massa muscular, além de melhorar a força durante esta fase de perda de peso!!

Referência

Adv Nutr 2017;8:511–9

 Uma perda de peso significativa é possível com várias modalidades de tratamento, mas a manutenção desta perda no longo prazo é desafiadora e a recuperação do peso infelizmente é comum.

Conforme uma revisão incluindo 29 estudos sobre a manutenção do peso, mais da metade do peso perdido foi recuperado em 2 anos e mais de 80% em 5 anos, conforme a figura a seguir.

 À medida em que o indivíduo começa a perder peso nos primeiros meses de tratamento uma série de mudanças fisiológicas e adaptativas são desencadeadas por este emagrecimento.

Estas mudanças, tanto hormonais quanto metabólicas e de apetite, limitam a continuidade da perda de peso após os primeiros 4 a 6 meses do início do tratamento.

O efeito platô, de forma bastante simplificada, corresponde à menor perda de peso desde o início do tratamento, com duração variável entre os pacientes.

O aumento do apetite parece desempenhar uma função mais importante para explicar o efeito platô do que a redução do metabolismo energético.

Estima-se que para cada kg de peso perdido, ocorra uma redução de 20 a 30 kcal/dia no metabolismo e um aumento no apetite de aproximadamente 100 kcal/dia em relação ao início do tratamento.

O aumento exponencial na ingestão alimentar é o fator primário que limita a perda de peso dentro do primeiro ano.

A figura acima é um modelo matemático proposto para explicar as mudanças descritas durante o efeito platô entre pacientes que apresentaram recuperação do peso (linha azul) e aqueles que mantiveram a perda de peso (linha vermelha).

Em contraste a uma queda de ~200 kcal/dia no gasto calórico durante o platô, o apetite aumenta em 400 a 600 kcal/dia e a ingestão alimentar aumenta em 600 a 700 kcal/dia desde o início da intervenção.

Estes achados contrastam com os relatos dos pacientes de comerem aproximadamente a mesma quantidade de comida do início do tratamento após o início do platô de peso. Embora eles acreditem realmente que estejam aderindo à dieta e comendo a mesma quantidade de comida, a sensação de fome aumenta e, como a regulação do apetite ocorre em regiões do cérebro abaixo do nível de consciência do paciente, a sua percepção sobre o tamanho das porções fica prejudicada.

E essa tendência progressiva a maior ingestão alimentar pode ser difícil de ser identificada em registros alimentares, devido às grandes flutuações, em torno de 20% a 30%, na ingestão de calorias ao longo dos dias.

Além disso, é necessário um esforço constante do paciente para evitar excessos na ingestão alimentar em decorrência do aumento do apetite que ocorre proporcionalmente ao peso perdido.

Apesar dessas mudanças fisiológicas conhecidas, a resposta típica do paciente é a de culpar-se e de pessoas próximas é a de julgar e criticar, atribuindo o insucesso a problemas de cunho psicológico e/ou de caráter, como falta de força de vontade, de persistência, preguiça, sentimentos que muitas vezes são reforçados pelos próprios profissionais de saúde.

Infelizmente, as tentativas prévias fracassadas contribuem para o menor percentual de pessoas com obesidade procurando ajuda novamente para perda de peso.

Por isso, é importante ressaltar que o grau de perda de peso não deve ser o único parâmetro na avaliação de sucesso do tratamento da obesidade.

Cabe à equipe com expertise no tratamento desta doença apoiar e encorajar os pacientes a manter as mudanças na alimentação e na prática de exercícios físicos, pois estas impactarão em sua qualidade de vida e em diversos fatores associados à saúde em geral, mesmo na ausência de perdas de peso mais significativas.

Referências:

1. Long-term weight-loss maintenance: a metaanalysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001;74(5):579–84

2. Maintenance of Lost Weigh t and Long -Te rm Management of Obesity. Med Clin N Am 102 (2018) 183–197

O peso corporal é mantido em um nível relativamente estável através do equilíbrio dinâmico entre a ingestão e o gasto calórico.

Em relação à ingestão alimentar, comemos conforme as necessidades metabólicas do organismo (comer homeostático) e por questões emocionais, comportamentais e cognitivas (comer hedônico ou emocional). O comer hedônico refere-se às influências de fatores cognitivos e emocionais relacionados à recompensa com a comida. Nesse sentido, de acordo com o ambiente, o comer hedônico pode exceder o comer homeostático, levando o indivíduo a comer além do estritamente necessário.

A teoria do set-point foi desenvolvida para tentar explicar as mudanças no peso em indivíduos submetidos à mesma ingestão calórica. De acordo com esta teoria, o indivíduo possui mecanismos de adaptação na eficiência energética dos processos metabólicos, tornando-os mais ou menos dispendiosos, conforme necessário, para manter os depósitos de gordura e o peso corporal.

Como exemplo, em um ambiente onde há livre acesso a alimentos palatáveis e densamente energéticos, como os alimentos ultraprocessados, o consumo além das necessidades metabólicas ativará os mecanismos que aumentam o gasto calórico do indivíduo (ajuste do set-point) de forma a manter o seu peso corporal relativamente estável.

Já indivíduos que apresentam falha na ativação em algum destes mecanismos compensatórios ganharão peso mediante a mesma ingestão calórica, estabelecendo assim um novo set-point maior.

Dada a importância do armazenamento de energia para sobrevivência e capacidade reprodutiva para nossos antecessores há milhões de anos em que a comida era altamente escassa, a capacidade para conservar energia na forma de gordura conferiu uma vantagem evolucionária para a sobrevivência.

Nos dias atuais, entretanto, a combinação do fácil acesso a alimentos densamente calóricos e um estilo de vida sedentário tem resultado no ganho progressivo de peso em indivíduos geneticamente predispostos que apresentam falha nos mecanismos de regulação do peso (falha do set-point).

Referências

1. Obesity. N Engl J Med 1997; 337:396-407.

2. Do adaptive changes in metabolic rate favor weight regain in weight-reduced individuals? An examination of the set-point theory. Am J Clin Nutr 2000 Nov;72(5):1088-94.

Mais um estudo publicado recentemente, dessa vez pelo grupo de pesquisadores norueguês, sobre os efeitos do jejum intermitente na perda e manutenção do peso e melhora dos parâmetros metabólicos.

Diferentemente do estudo americano publicado em 2017, este estudo avaliou a perda de peso e os desfechos metabólicos em pacientes de alto risco cardiovascular, além da percepção de fome nos indivíduos submetidos ao jejum intermitente.

O termo “Jejum intermitente” é usado para definir uma série de padrões de alimentação em que pouca ou nenhuma caloria é consumida por períodos de tempo variáveis. Atualmente existem diversos protocolos para a realização de jejum intermitente, sendo um dos mais estudados o protocolo 2:5, ou seja, 2 dias de consumo equivalente a 25% das necessidades energéticas intercalados com 5 dias de alimentação sem restrições.

Neste estudo, foram incluídos 112 participantes com obesidade abdominal, definida por uma circunferência da cintura maior ou igual a 94 cm para homens e 80 cm para mulheres, e mais um dos seguintes componentes (níveis de triglicerídeos ≥150 mg/dL, HDL baixo – menor do que 40 mg/dL para homens e 50 mg/dL para mulheres, pressão arterial sistólica ≥130 mmHg e/ou diastólica ≥85 mmHg e glicemia de jejum ≥100 mg/dL). Não foram incluídos indivíduos com diabetes em uso de insulina ou análogos do GLP1, como a liraglutida, nem pacientes com transtornos alimentares e psiquiátricos em geral.

Estes pacientes foram divididos em 2 grupos: grupo do jejum intermitente e grupo da restrição calórica diária, ambos submetidos a um déficit calórico total similar. O estudo durou 1 ano: os primeiros seis meses corresponderam à fase de perda de peso e os 6 meses posteriores à fase de manutenção.

O grupo randomizado para fazer o jejum intermitente foi aconselhado a consumir 400 kcal (mulheres) a 600 kcal (homens) durante 2 dias por semana, não consecutivos. Já o grupo selecionado para restrição calórica diária reduziu a ingestão alimentar durante os 7 dias da semana.

Tanto a perda de peso quanto a manutenção do novo peso foram semelhantes entre os grupos, assim como os demais parâmetros antropométricos (redução da circunferência da cintura e IMC) e metabólicos (perfil lipídico e glicêmico).

Em relação à sensação de fome, avaliada por meio de uma escala visual aplicada aos pacientes durante a fase de perda e manutenção do peso, os participantes do grupo jejum intermitente referiram mais fome ao longo do estudo.

Além disso, a frequência de efeitos adversos relatados (tonturas, dor de cabeça e náuseas) foi aproximadamente 2 a 3 vezes maior no grupo do jejum intermitente.

Considerando que a perda de peso e a melhora dos fatores de risco cardiometabólicos foram semelhantes entre os grupos e que a incidência de efeitos adversos observados bem como a sensação de fome foi maior no grupo selecionado para o jejum intermitente, permanece a dúvida sobre o quão sustentável é esta opção de tratamento para perda de peso no médio e longo prazo.

Além disso, sabemos que a manutenção do novo peso está diretamente associada à adesão no longo prazo e que, em estudos prévios, a taxa de abandono no grupo submetido ao jejum intermitente foi maior em relação àqueles que realizaram restrição calórica diária.

Por fim, tendo em vista que o transtorno de compulsão alimentar está presente em 20 a 30% da população com excesso de peso e que, muitas vezes este transtorno não é identificado em consulta, não há estudos até o momento avaliando as repercussões do jejum intermitente sobre o controle alimentar neste grupo de pacientes.

Referências

1. Effect of intermittent versus continuous energy restriction on weight loss, maintenance and cardiometabolic risk: a randomized 1-year trial. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018 Jul;28(7):698-706

2. Effect of Alternate-Day Fasting on Weight Loss, Weight Maintenance, and Cardioprotection Among Metabolically Healthy Obese Adults A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017;177(7):930-938

3. The effects of intermittent or continuous energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers: a randomised trial in young overweight women. Int J Obes (Lond). 2011; 35(5):714-727

Para maior chance de obtenção de resultados positivos durante o processo de emagrecimento e de manutenção de um menor peso no longo prazo, mudanças comportamentais são imprescindíveis.

Nesse sentido, a terapia cognitivo-comportamental direcionada para a modificação dos padrões individuais de comportamento aumenta a probabilidade de êxito do tratamento.

Confira abaixo 5 dicas de mudanças no comportamento que ajudarão no controle do peso:

1. Aumento da atenção durante a refeição

Estima-se que aproximadamente 30% dos pacientes acima do peso subestimam o que comem, provavelmente por não prestarem atenção no que estão ingerindo.

Por isso, é importante reduzir os estímulos que geram distração, como assistir TV, ler jornal ou acessar mídias sociais, durante uma refeição.

2. Controle dos estímulos

O estímulo visual desempenha um papel importante na ativação da vontade de comer.

Portanto, evite passar por locais no mercado sabidamente repleto de alimentos pouco saudáveis.

Além disso, planejar-se é essencial durante o processo de emagrecimento. Então, faça uma lista de compras e evite fazer compras antes das refeições, pois a fome aumenta nossa probabilidade de fazer escolhas menos saudáveis.

3. Evite pensamentos dicotômicos

Muitos pacientes acreditam que o sucesso do tratamento resume-se à redução absoluta do peso. Por isso, encaram o tratamento como “tudo ou nada”, ou seja, ou sigo a dieta 100% ou, já que escapei um dia, tudo está perdido e portanto, como falhei uma vez, melhor abandonar.

Quem me conhece sabe o quanto ressalto que o peso é uma consequência de um conjunto de mudanças instituídas (dietéticas, comportamentais e de estilo de vida) que vão invariavelmente levar a uma redução do peso.

O foco do emagrecimento tem que ser a mudança de hábitos e não a balança em si, embora esta seja uma ferramenta auxiliar do processo como um todo.

O processo de mudança comportamental consiste em um continnum de autocontrole, existindo categorias intermediárias que precisam ser consideradas e mantidas.

4. Evite pensamentos disfuncionais, como a desqualificação do positivo

Trata-se de uma distorção cognitiva em que o paciente enxerga apenas os aspectos negativos do seu comportamento. Exemplo: O paciente conseguiu manter o plano alimentar saudável na maioria dos dias da semana mas sente-se frustrado por não ter conseguido segui-lo por toda a semana.

Essa tendência em não valorizar melhoras graduais contribui para o desenvolvimento da baixa autoestima, uma vez que o paciente considera suas conquistas sempre insuficientes.

Esse comportamento pode contribuir para o abandono do tratamento pois o paciente não consegue perceber a evolução do seu quadro.

Portanto, valorize as pequenas conquistas diárias e procure ver o tratamento como um processo contínuo de aquisição de habilidades para o autocontrole.

5. Elabore metas factíveis que causem melhora significativa da saúde em geral

Muitos pacientes, sobretudo mulheres e pacientes jovens, desejam alcançar um peso muito abaixo do que precisariam, na maioria das vezes, por questões estéticas.

O desejo por metas difíceis de serem atingidas aumenta o sentimento de ansiedade e o risco de frustrações.

Dessa forma, é importante estabelecer com o médico e/ou nutricionista metas realistas que tenham impacto sobre a saúde em geral, como uma perda de pelo menos 10% do peso inicial.

Uma vez atingida esta meta inicial, pode-se então prosseguir com metas mais estreitas de acordo com a vontade do paciente.

Referência:

1. Importância de medidas cognitivo-comportamentais no tratamento da obesidade. Tratamento não farmacológico da obesidade e de suas comorbidades. Tratado de Obesidade 2ª edição, 2018.