É sabido que o excesso de peso está associado a um aumento importante no risco de diversas condições, como apneia do sono, doença hepática gordurosa não alcoólica (“gordura no fígado”), diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensão arterial, doença cardíaca e isquemia cerebral.

A obesidade associa-se a maior mortalidade geral, mesmo quando o indivíduo não apresenta alterações metabólicas óbvias (mito do “gordinho saudável”).

A perda de peso, mesmo que discreta (5% do peso inicial), é capaz de reduzir todos os desfechos acima mencionados. Ainda, sabemos que a magnitude de melhora é proporcional ao peso perdido, ou seja, quanto maior a perda, maior a redução de risco.

Apesar dos benefícios inquestionáveis sobre a saúde em geral, porque é tão difícil manter a perda de peso no longo prazo?

Sabemos que cerca de um terço das pessoas que perdem peso o recuperam ao final do primeiro ano de tratamento.

A obesidade resulta, em última análise, de um desequilíbrio energético crônico, ou seja, um maior consumo (sobretudo de alimentos ultraprocessados) associado a um menor gasto calórico (sedentarismo).

Quando um balanço energético negativo é instituído por meio de uma redução na ingestão calórica (dieta) e/ou aumento da atividade física (gasto calórico), uma série de adaptações metabólicas e mecanismos compensatórios são ativados, de acordo com a magnitude e a duração da restrição calórica. Aliados aos fatores intrínsecos do organismo, uma redução na adesão à dieta somado à falha na manutenção da atividade física contribuem para o reganho progressivo de peso no médio e longo prazo.

A restrição calórica induzida pela dieta resulta na ativação de mecanismos compensatórios, como a liberação de hormônios que aumentam o apetite e a supressão de hormônios que regulam a saciedade. Infelizmente as evidências disponíveis sugerem que estas reações adaptativas tendem a persistir ao longo do tempo, justificando, em parte, a elevada taxa de reganho de peso.

Tais mecanismos adaptativos seriam vantajosos para uma pessoa magra em um ambiente hostil onde a comida fosse escassa, numa tentativa de preservar os estoques de gordura como fonte de energia; entretanto, em um ambiente em que o alimento é abundante e de fácil acesso, e a atividade física não é incentivada por políticas públicas, as taxas elevadas de reganho após a perda de peso não são surpreendentes.

Além das adaptações hormonais acima descritas, ocorre um declínio das necessidades energéticas (metabolismo) com a perda de peso, podendo variar de 200 kcal/dia com uma perda de 10% do peso até 400 kcal/dia com perdas de 20% do peso. Esta redução do gasto calórico parece persistir por longos períodos após a perda de peso, favorecendo ainda mais o reganho de peso.

Todos estes achados demonstram que, em pacientes portadores de obesidade submetidos a uma intervenção para perda de peso, múltiplos mecanismos compensatórios são ativados (por tempo prolongado) na tentativa de restabelecer o peso anterior.

Por isso, o entendimento de que a obesidade é uma doença crônica e complexa, resultante de um desequilíbrio energético em uma pessoa geneticamente suscetível é imprescindível para o adequado manejo no curto e longo prazo.

Tendo em vista os inúmeros mecanismos compensatórios reguladores do apetite que são ativados após a perda de peso, o uso de medicações que auxiliem no controle destes fatores é fundamental para a maior chance de manutenção do peso no longo prazo.

Além disso, a constante vigilância e controle da ingestão alimentar associada ao aumento do gasto energético através da atividade física são pré-requisitos fundamentais para o sucesso do tratamento.

Fontes:

1. Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss. N Engl J Med 2011;365:1597-604

2. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001;74:579-84

3. Diminished energy requirements in reduced-obese patients. Metabolism 1984;33:164-70

4. Long-term persistence of adaptive thermogenesis in subjects who have maintained a reduced body weight. Am J Clin Nutr 2008;88:906-12

5. Treating obesity seriously: when recommendations for lifestyle change confront biological adaptations. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3: 232-4

É sabido que a obesidade, definida por um índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 30 kg/m², durante a gestação tem consequências negativas, a curto e longo prazo, tanto para a mãe quanto para o bebê.

♦ Para começar, a obesidade reduz a fertilidade. Mulheres acima do peso que conseguem engravidar apresentam maior risco de aborto espontâneo e de malformações congênitas (fenda palatina, defeitos na formação da medula espinhal e defeitos estruturais no coração).

♦ Ainda, durante a gestação, mulheres com excesso de peso apresentam aumento na resistência à ação da insulina que se manifestará na metade para o final da gestação como diabetes gestacional e crescimento fetal exagerado (bebê com peso ao nascimento superior a 4 kg ou acima do percentil 90 para a idade gestacional).

♦ No parto, o risco de cesariana e de sangramento excessivo aumenta significativamente.

♦ Após o parto, aumenta o risco de tromboembolismo venoso, dificuldade na amamentação e retenção de peso.

♦ Já o recém-nascido de mães acima do peso nasce com maior percentual de gordura corporal, com risco aumentado de obesidade na infância.

Diante dos principais riscos acima descritos para a mãe e para o bebê, surge frequentemente a pergunta no consultório: "Posso continuar a dieta quando engravidar?"

Aqui, vou dividir esta pergunta em 2:

1. É possível ganhar menos peso do que as recomendações atuais durante a gestação?

2. É possível perder peso na gestação?

Então, respondendo à primeira pergunta, em 2009, o Instituto de Medicina (Institute of Medicine) publicou as recomendações para o ganho de peso conforme o IMC antes da gestação (conferir a tabela abaixo) baseadas em estudos conduzidos na população norte-americana.

♦ Para mulheres com obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m²), um ganho entre 5 a 9 kg é recomendado, independente do grau de obesidade.

Isso significa que uma mulher com IMC de 31 kg/m² (obesidade grau 1 ou leve) deve ganhar a mesma quantidade de peso do que uma mulher com IMC de 45 kg/m² (obesidade grau 3 ou mórbida), por exemplo.

♦ Aqui surge a primeira ressalva a essa recomendação: se o risco de complicações para o binômio mãe-bebê parece aumentar conforme o excesso de peso, não é possível enquadrar todas as gestantes com obesidade numa mesma categoria de ganho de peso!

♦ Outra consideração a ser feita é que sabemos que a nossa população de gestantes difere significativamente do perfil norte-americano, além do que fatores extremamente relevantes para o ganho de peso, como a idade, a paridade (número de filhos) e o tabagismo, não foram considerados nessa recomendação.

♦ Diante dessas limitações, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (American College of Obstetricians and Gynecologists), em 2013, sugeriu que um ganho de peso inferior às recomendações atuais, ou seja, inferior a 5 kg, pode ser benéfico em termos de redução de desfechos adversos para a mãe e para o bebê, desde que este ganho abaixo das recomendações não cause repercussões no crescimento e desenvolvimento do bebê.

♦ Em relação à segunda pergunta, é possível perder peso na gestação?

Os estudos existentes na literatura até o momento são todos observacionais (mais sujeitos a fatores de confusão na interpretação dos resultados) e, a grande maioria, não avalia os desfechos maternos e fetais pela quantidade de peso perdido. Essa heterogeneidade entre os estudos limita a comparação dos resultados descritos. Além disso, muitos desfechos maternos e fetais não foram completamente avaliados nestes estudos.

♦ Em geral, gestantes com obesidade que perdem peso durante a gestação apresentam menor risco de bebês grandes (acima de 4 kg ou acima do percentil 90) e parto cesáreo, com risco aumentado de bebês pequenos (peso abaixo do percentil 3 para a idade gestacional).

É provável que o risco de bebês pequenos seja atenuado para gestantes com maior grau de obesidade que apresentem perda de peso na gestação.

♦ Resumindo, idealmente, mulheres acima do peso que pretendem engravidar, devem fazer um programa de reeducação alimentar antes da concepção, a fim de reduzir os riscos para a mãe e também para o bebê;

♦ Para mulheres que engravidam acima do peso, o ganho abaixo das recomendações atuais ou mesmo a perda de peso durante a gestação não deve ser generalizado até que tenhamos evidências mais robustas das repercussões materno-fetais (maior risco de bebês pequenos versus menor risco de bebês muito grandes);

♦ Entretanto, naquelas pacientes com maior grau de obesidade, os riscos e os benefícios do ganho de peso abaixo das recomendações devem ser avaliados individualmente. O menor ganho de peso nestas gestantes pode ser monitorado e ajustado de acordo com o crescimento fetal;

♦ Para perda de peso durante a gestação, os estudos até o momento são muito heterogêneos e não avaliaram todos os desfechos adversos na mãe e no bebê, tanto no curto como no longo prazo. Por isso, a perda de peso não é recomendada durante a gestação.

Recomendações para o ganho de peso gestacional conforme o Instituto Americano de Medicina, 2009

Fontes:

1. Moehlecke Milene et al. Low gestational weight gain in obese women and pregnancy outcomes: a review. American Journal of Perinatology (AJP Rep. 2016 Mar;6(1):e77-82)

2. Weight Loss Instead of Weight Gain within the Guidelines in Obese Women during Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analyses of Maternal and Infant Outcomes. Plos One, 2015 Jul 21;10(7):e0132650.

3. ACOG Committee opinion no. 548: weight gain during pregnancy. Obstet Gynecol 2013 Jan;121(1):210-2.

4. Institute of Medicine. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009.

Muitos pacientes me procuram no consultório com certa frustração por já terem iniciado um programa regular de exercícios com uma perda de peso insuficiente.

Então, uma pergunta recorrente é: Qual a melhor estratégia para indução de perda de peso?

E ainda: Quanto de exercício é necessário para perder peso?

Tendo em vista que o excesso de peso decorre de um desequilíbrio entre o gasto energético e a ingestão calórica, podemos promover uma perda de peso intervindo em um ou ambos os mecanismos.

Aumentar a atividade física por si só, entretanto, não é uma estratégia eficaz para promover a perda de peso uma vez que o déficit energético criado pelo exercício geralmente é menor e requer muito mais esforço quando comparado ao déficit energético criado por uma redução de calorias na dieta.

Para exemplificar, se o objetivo for perder 450 gramas de gordura em uma semana, um indivíduo precisará caminhar ou correr todos os dias 7,2 km ou simplesmente reduzir 500 kcal diariamente da sua dieta durante o mesmo período!

Dessa forma, na grande maioria dos casos, a realização isolada de exercício aeróbico, sem restrição alimentar combinada, costuma resultar numa perda muito discreta de peso de até 2 kg. Embora seja possível perder peso com exercício aeróbico, sem restrição dietética, a quantidade de exercício necessária é muito maior tornando-se impraticável pela maioria dos pacientes.

Embora o exercício em si não seja uma estratégia eficaz para indução rápida da perda de peso, o aumento da atividade física é um componente importante na prevenção do reganho de peso após a perda inicial.

Além disso, a adição de um exercício resistido, por exemplo musculação, durante a fase de emagrecimento, auxilia na preservação da massa muscular o que é fundamental para manutenção do peso no longo prazo.

Importante ressaltar aqui que a prática regular de exercícios programados ou qualquer atividade física está associada a numerosos benefícios cardiovasculares, independente da perda de peso.

Maiores níveis de atividade física reduzem o risco de doença cardiovascular, diabetes tipo 2 e mortalidade geral.

Respondendo à segunda pergunta sobre quanto de exercício é necessário para perda e manutenção do peso, estimativas foram publicadas pelo Colégio Americano de Medicina do Esporte e podem ser conferidas na tabela abaixo.

Para evitar um ganho superior a 3% do peso corporal, 150 a 250 minutos por semana de atividade física moderada a vigorosa (equivalente energético a 1200 a 2000 kcal por semana) são necessários para a maioria dos adultos.

Para indução de perda de peso, a realização de exercícios entre 150 a 225 minutos por semana resulta numa perda discreta de 2 a 3 kg enquanto a realização de 225 a 420 minutos de exercício por semana resulta em uma perda média de 5 a 7 kg. Lembrando que uma relação dose-resposta existe, ou seja, quanto mais tempo dedicado ao exercício, maior a perda de peso.

Já para evitar o reganho de peso após a perda inicial, a quantidade de exercício exigido é maior, sendo necessários 200 a 300 minutos por semana, em decorrência da redução do metabolismo basal após o emagrecimento.

Concluindo...

A realização de uma dieta hipocalórica combinada à prática regular de exercícios físicos potencializa os resultados obtidos em termos de perda de peso (cerca de 20% a mais de perda);

A dieta assume um papel mais relevante na indução de perda rápida de peso enquanto o exercício tem maior efeito na manutenção do peso perdido no médio e longo prazos;

Independentemente da quantidade de peso perdido, a realização regular de qualquer atividade física confere inúmeros benefícios cardiovasculares!

Recomendações atuais sobre a quantidade de exercício necessária conforme o objetivo (prevenção de ganho, indução de perda e prevenção de reganho de peso), propostas pelo Colégio Americano de Medicina do Esporte

Referências:

1. The Role of Exercise and Physical Activity in Weight Loss and Maintenance. Prog Cardiovasc Dis. 2014; 56(4): 441-447.

2. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007 Aug; 39(8):1423-34.

3. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc. 2009 Feb; 41(2):459-71.

Aproximadamente 30% das crianças entre 5 a 9 anos e 20% dos adolescentes no Brasil estão acima do peso.

Conforme estudo recententemente publicado, quase 50% das crianças que desenvolveram obesidade entre 5 a 14 anos já apresentavam excesso de peso nos primeiros anos de vida e 36% das crianças que nasceram com peso excessivo tornaram-se adolescentes com sobrepeso ou obesidade.

Esses achados sugerem que um componente substancial da obesidade infantil é estabelecido até os 5 anos de idade e reforçam a importância do ambiente doméstico e pré-escolar bem como dos fatores intrauterinos, além da predisposição genética, no desenvolvimento da obesidade.

Dessa forma, esforços para prevenção da obesidade focados precocemente na criança podem contribuir significativamente para evitar o surgimento desta doença em crianças suscetíveis.

Abaixo, confira 5 dicas para previnir a obesidade na infância e adolescência:

1. Evite dar ao seu filho alimentos com elevado valor calórico e pobre em nutrientes, como refrigerantes, sucos de frutas industrializados, fast foods e alimentos ultraprocessados;

► Infelizmente, 30 a 40% da alimentação das crianças e adolescentes é proveniente de bebidas açucaradas e lanches ultraprocessados;

► A ingestão de bebidas açucaradas está associada ao aumento do peso, da circunferência abdominal e redução do HDL (colesterol bom);

► Prefira a ingestão da fruta inteira mais do que o suco da fruta, pois a fruta fornece um maior benefício nutricional além de causar maior saciedade.

2. Estimule a prática regular de atividade física

► A obesidade desenvolvida precocemente na vida pode diminuir a coordenação motora, a capacidade ao exercício bem como reduzir a chance de participação em equipes esportivas, resultando em desinteresse pelo esporte!

► Crianças e adolescentes deveriam idealmente realizar 60 minutos por dia de atividade física vigorosa, no mínimo 5 dias por semana, para reduzir a probabilidade de obesidade!

► Entretanto, intervalos menores, como 20 minutos por dia, 3 a 5 vezes por semana, são capazes de melhorar diversos parâmetros metabólicos em crianças e adolescentes acima do peso.

3. Preste atenção no sono do seu filho

► Distúrbios no padrão do sono e/ou no tempo de sono podem afetar o apetite e predispor ao surgimento da obesidade e do diabetes tipo 2;

► Conforme as recomendações do The National Sleep Foundation, um período de sono entre 8 a 11 horas é desejável para crianças e adolescentes.

4. Limite o tempo de tela

► Um maior tempo em frente aos eletrônicos (TV, computador, tablets, etc) está associado a um menor tempo dedicado à realização de exercícios e atividades ao ar livre, ou seja, um estilo de vida mais sedentário, além da associação a maior ingestão de refrigerantes e lanches pouco nutritivos;

► Idealmente, o tempo de tela deve ser limitado a 2 horas por dia!

5. Família engajada

► A família como um todo deve engajar-se no tratamento da obesidade. Procure fazer as refeições com a família reunida, para ensinar ao seu filho que as refeições são à mesa e em horários programados;

► Forneça o mesmo alimento para os demais membros da família;

► Incentive, mas não pressione a criança para comer um alimento específico;

► Ofereça o mesmo alimento, diversas vezes, sob diferentes formas de preparo para que a criança o incorpore ao seu cardápio.

Referências:

1. Incidence of Childhood Obesity in the United States. N Engl J Med 2014; 370:403-411.

2. Pediatric Obesity—Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Mar 1;102(3):709-757

Frequentemente pacientes chegam à consulta médica referindo desejo de perder peso mas revelam anseio de terem mais dificuldade na obtenção de resultados pelo fato de serem portadores de hipotireoidismo.

Pois bem, será que pacientes com hipotireoidismo apresentam maior dificuldade na perda de peso?

♦ O hipotireoidismo decorre de uma deficiência dos hormônios tireoidianos mais comumente causado por uma destruição auto-imune da tireoide (conhecida como tireoidite de Hashimoto). Esta condição afeta aproximadamente 2 a 5% da população adulta, sendo mais frequente em mulheres e pacientes acima de 65 anos.

♦ O hipotireoidismo pode afetar o funcionamento de qualquer órgão ou sistema. As manifestações clínicas são bastante variáveis e usualmente imprecisas, variando conforme o grau de deficiência hormonal. As queixas mais comuns consistem em cansaço, intolerância ao frio, constipação (intestino preso), pele seca e ganho de peso.

♦ Pacientes com hipotireoidismo não tratado apresentam um acúmulo de ácido hialurônico e outras glicosaminoglicanas* na pele, o que acarreta uma retenção hídrica generalizada. Em decorrência da deposição excessiva destas substâncias, pacientes com hipotireoidismo podem apresentar um ganho discreto de peso, geralmente não superior a 2 – 3 kg, correspondente à retenção hídrica (edema ou inchaço).

♦ Ao contrário da crença popular, o tratamento de pacientes com hipotireoidismo pode resultar numa perda de peso usualmente inferior a 10% do peso corporal, correspondendo à resolução da retenção hídrica acima descrita. Entretanto, a maioria dos pacientes não apresenta mudança no peso após início do tratamento.

♦ Ainda, importante salientar que não há indicação para uso de hormônio tireoidiano para controle do peso em pacientes sem hipotireoidismo pois, além de não induzir perda de peso pode acarretar efeitos adversos sérios como arritmias, perda de massa óssea, perda de massa muscular, dentre outros.

Concluindo...

Ter hipotireoidismo pode sim levar a um (discreto) ganho de peso;

Entretanto, pacientes em tratamento adequado para o hipotireoidismo não apresentam maior dificuldade na perda de peso por serem portadores desta condição.

*Ácido hialurônico e outras glicosaminoglicanas: substâncias naturalmente encontradas no organismo, sobretudo na pele, cartilagens e articulações, sendo responsáveis por manter a hidratação destas estruturas.

Referências:

1. Hypothyroidism. Lancet 2017 Mar 20

2. Thyroid and Obesity: An Intriguing Relationship. J Clin Endocrinol Metab 2010 Aug;95(8):3614-7

3. Obesity and thyroid function. Molecular and Cellular Endocrinology 316 (2010) 165–171

O uso de pílula anticoncepcional é o método mais utilizado entre mulheres em idade reprodutiva para evitar uma gestação não planejada. Os contraceptivos hormonais mais comumente utilizados consistem numa associação entre um estrogênio, em geral, o etinilestradiol e um progestagênio (formulações combinadas).

Desde a década de 60, eventos tromboembólicos, como a trombose venosa e a embolia pulmonar têm sido associados ao uso das pílulas contraceptivas.

Trombose venosa refere-se à formação de coágulos dentro de uma veia, podendo este desprender-se e causar um evento mais grave, ameaçador à vida, como uma embolia pulmonar.

A incidência, ou seja, o número de casos novos de trombose venosa em mulheres não grávidas e não usuárias de pílula é de 1 a 5 casos para cada 10.000 mulheres por ano, aumentando para 5 a 20 casos entre gestantes e 40 a 65 casos em mulheres no período do pós-parto (primeiros 3 meses) para cada 10.000 mulheres por ano.

Mulheres em uso de anticoncepcional oral combinado apresentam, em média, um risco três vezes maior de tromboembolismo venoso quando comparadas às não usuárias. Importante ressaltar que o risco de trombose com a pílula é maior nos primeiros meses de uso e tende a reduzir com o passar do tempo.

As pílulas contraceptivas são classificadas em várias categorias, conforme a dose do estrogênio e o tipo do progestagênio associado.

Os riscos e os efeitos adversos dos anticoncepcionais são influenciados pelo tipo, dose e via de administração. Especificamente em relação ao risco de tromboembolismo venoso, a probabilidade de um evento desfavorável varia conforme a dose do etinilestradiol assim como conforme o tipo de progestagênio da pílula. Doses menores de etinilestradiol (< 50 µg) são associadas a menor risco do que doses maiores (>50 µg).

Em relação aos progestagênios, em geral, anticoncepcionais contendo levonorgestrel, um progestagênio de segunda geração, conferem um menor risco.

As evidências mais recentes têm mostrado um risco maior com desogestrel e gestodeno, progestagênios de terceira geração, e com drospirenona e ciproterona, dois progestagênios com efeito antiandrogênico.

Importante chamar atenção para o fato de que, mesmo apresentando um risco relativo maior de eventos tromboembólicos, o risco absoluto de um evento é muito baixo, mesmo para os anticoncepcionais contendo os progestagênios acima referidos.

Para exemplificar: a chance de uma mulher usuária de um anticoncepcional contendo drospirenona de ter uma trombose venosa está entre 0,6 a 1 evento para cada 1000 mulheres tratadas com o mesmo anticoncepcional durante um ano.

Ainda, conforme achados de um estudo com mais de 67 mil mulheres em uso de contraceptivos, para cada 9000 mulheres usuárias de pílula contendo drospirenona, uma terá um risco adicional de tromboembolismo.

Como dito anteriormente, o risco de desenvolver uma trombose venosa com o anticoncepcional oral é pequeno e muito menor do que o risco conferido pela gestação, por exemplo, que é 3 a 5 vezes maior!

Entretanto, o risco de um evento tromboembólico pode ser afetado por alguns fatores, como idade da mulher, peso, tabagismo e doenças como hipertensão arterial e trombofilia (confira lista abaixo)*.

Então, se após avaliação individual do risco de trombose venosa, a preferência for por um anticoncepcional oral, uma pílula contendo dose baixa de etinilestradiol (30 µg) combinado ao progestagênio levonorgestrel parece ser uma opção segura como método contraceptivo.

*Fatores de maior risco de evento tromboembólico em usuárias de pílulas contraceptivas:

1. Tabagismo

2. Idade superior a 35 anos

3. Obesidade (índice de massa corporal superior a 30 kg/m²)

4. Hipertensão arterial

5.Presença de trombofilias hereditárias (mutação do fator V, deficiência da proteína S ou proteína C, deficiência da antitrombina)

Fontes:

1. Risk of thromboembolism in women taking ethinylestradiol/drospirenone and other oral contraceptives. Obstet Gynecol 2007; 110:587.

2. Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline. Fertil Steril. 2017 Jan;107(1):43-51

3. Combined oral contraceptives: venous thrombosis (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2014

4. US Food and Drug Administration. Birth Control Pills Containing Drospirenone: Label Change-Products may be associated with a higher risk for blood clots. 2012

O número de pacientes acometidos pelo diabetes tipo 2 tem aumentado simultaneamente à epidemia crescente de pacientes com excesso de peso, fenômeno observado mundialmente, porém de forma mais preocupante em países em desenvolvimento como o Brasil.

Os dados na literatura são consistentes em demostrar que o tratamento da obesidade pode retardar e/ou evitar a progressão do pré-diabetes para o diabetes, bem como ter benefícios no controle glicêmico de pacientes com diabetes tipo 2.

Em pacientes com excesso de peso, uma perda modesta (5 a 10% do peso inicial), porém sustentada de peso é capaz de produzir melhora significativa dos níveis de glicose com redução do número de medicações para o controle da doença.

O tratamento cirúrgico da obesidade, a cirurgia bariátrica (“cirurgia de redução do estômago”) pode ser uma opção para tratar pacientes com diabetes tipo 2, conforme o índice de massa corporal (IMC) e o controle da doença.

Em paralelo à perda de peso, ocorre uma melhora significativa no controle do diabetes. Mecanismos hormonais, além da perda de peso, contribuem para a melhora dos níveis de insulina e glicose após a cirurgia.

♦ Mas afinal, a cirurgia é capaz de curar o diabetes tipo 2?

Por tratar-se de uma doença crônica, o diabetes não tem cura, mas pode apresentar remissão após uma perda significativa de peso, induzida por dieta ou por cirurgia. Remissão do diabetes é geralmente definida pela manutenção dos níveis de hemoglobina glicada (correspondente à média da glicemia dos últimos 3 meses) abaixo de 6 a 6,5% sem uso de medicações antihiperglicemiantes.

As taxas de remissão do diabetes a curto e médio prazos são bastante animadoras: 70 a 80% em 1 a 2 anos. Infelizmente, entretanto, aproximadamente 35 a 50% dos pacientes que inicialmente alcançaram a remissão do diabetes após a cirurgia, voltam a elevar os níveis de glicemia dentro de até 10 anos após a cirurgia.

Idade mais jovem, menor duração do diabetes (menos do que 8 anos) e tratamento sem necessidade de uso de insulina estão associados a maiores taxas de remissão do diabetes.

Apesar do benefício evidente sobre o controle do diabetes no curto e médio prazos, não podemos esquecer que a cirurgia é um procedimento invasivo, com potencial de complicações imediatas e tardias no pós-operatório, às vezes com necessidade de rehospitalizações e reintervenções.

Apesar de animadores, os resultados no médio e longo prazos dependem de uma série de variáveis, sendo as principais a magnitude da perda de peso e a manutenção do peso perdido, o tipo de procedimento realizado, a experiência da equipe cirúrgica e a duração do diabetes.

Portanto, para pacientes selecionados com obesidade e diabetes tipo 2 e níveis de glicose persistentemente elevados apesar de múltiplas medicações para controle da doença, a cirurgia bariátrica pode ser uma opção para tratamento do diabetes.

Referências:

1. STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes-3-year outcomes. N Engl J Med 2014; 370:2002–2013.

2. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77.

3. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013 Mar;273(3):219-34.

Doença hepática gordurosa não alcoólica, mais popularmente conhecida como "gordura no fígado", representa a doença hepática mais comum no mundo.

É caracterizada por uma infiltração gordurosa que pode estar associada a uma inflamação no fígado na ausência de causas secundárias como ingestão significativa de álcool*, uso de algumas medicações, como corticoide, ácido valproico, alguns antirretrovirais, amiodarona, e doenças hereditárias que possam causar dano progressivo ao fígado, conforme figura abaixo.

A importância desta condição recai sob o fato de estar associada à doença hepática terminal, como cirrose e maior risco de câncer de fígado.

Estima-se que 15 a 30% da população adulta em geral apresenta doença hepática gordurosa não alcoólica. Entretanto, sua presença pode subir para 50% em pacientes com diabetes tipo 2 e para 90% em pacientes com obesidade. Isso porque tanto o diabetes tipo 2 quanto a obesidade caracterizam-se por um estado de maior resistência à ação da insulina, fator associado a um maior acúmulo de gordura hepática, com consequente maior dano ao fígado.

E o problema, infelizmente, não se restringe apenas aos adultos: é estimado que cerca de 10% das crianças acima do peso apresentem gordura no fígado!

Parte do conteúdo de gordura no fígado é oriunda de ácidos graxos liberados do tecido adiposo e parte pela produção de gordura pelo próprio fígado e pela alimentação.

Tendo em vista que a qualidade dos alimentos é importante no manejo desta condição, modificações em hábitos alimentares têm mostrado importante impacto tanto na prevenção quanto no tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica.

Dessa forma, as recomendações atuais reforçam a importância de reduzir a ingestão total de calorias, sobretudo sob a forma de gorduras saturadas e açúcares refinados.

Para se ter uma ideia da importância do controle do peso, uma perda de peso de apenas 3 a 5% é capaz de melhorar a infiltração de gordura, sendo que uma perda maior que 10% melhora a inflamação hepática.

Em relação à dieta ideal para o tratamento desta condição, a dieta do Mediterrâneo, baseada em frutas, vegetais, legumes, grãos e cereais de baixo índice glicêmico e gorduras insaturadas oriundas dos peixes, azeite de oliva e oleaginosas como a principal fonte de gordura e pobre em gordura saturada oriunda sobretudo da carne vermelha, tem apresentado resultados bastante favoráveis na redução da inflamação do fígado.

A redução do consumo de gordura saturada, portanto, reduz diretamente o incremento de gordura ao fígado, contribuindo para o controle da doença.

Já a gordura poli-insaturada, oriunda principalmente de fontes como peixes de água fria (sardinha, salmão, arenque), linhaça e canola contribuem para a redução da produção de gordura hepática assim como reduzem a inflamação nas células do fígado.

As gorduras monoinsaturadas, oriundas de fontes como oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes), azeite de oliva e abacate, potencializam a ação anti-inflamatória das gorduras polinsaturadas.

Quanto ao uso de medicações e/ou vitaminas para esta condição, a maioria dos tratamentos testados não foram efetivos na redução da inflamação e fibrose hepática. A vitamina E, entretanto, mostrou-se benéfica para um grupo bastante selecionado de pacientes (pacientes com comprovação de doença hepática gordurosa não alcoólica por meio de biópsia, após exclusão de causas secundárias e sem diabetes).

Portanto, a melhor conduta sempre será aquela focando na PREVENÇÃO desta condição, priorizando medidas de controle do peso, alimentação saudável e atividade física regular.

Para aqueles pacientes em que a doença já está instalada, o melhor TRATAMENTO consiste em perda de peso, possibilitando na maioria das vezes uma reversão parcial ou completa desta condição!!

Causas de doença hepática gordurosa não alcoólica

*Ingestão significativa de álcool: embora a definição de consumo excessivo de álcool varie na literatura, a Sociedade Americana de Gastroenterologia considera significativa e com potencial de dano ao fígado uma ingestão superior a 21 drinques (doses) por semana para homens e 14 drinques por semana para mulheres.

Um drinque ou uma dose de bebida alcoólica equivale a aproximadamente 10 gramas de álcool.

Fontes:

1. The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology 2012;142:1592–1609.

2. Mediterranean diet and nonalcoholic fatty liver disease: molecular mechanisms of protection. Int J Food Sci Nutr. 2017 Feb;68(1):18-27

Os inibidores da bomba de prótons, dentre eles o omeprazol, esomeprazol, lansoprazol e pantoprazol, são medicações supressoras da produção de suco gástrico utilizadas para o tratamento de doenças como, por exemplo, refluxo gastroesofágico, úlceras no estômago e gastrite.

Desde o seu lançamento no mercado em 1989, esta classe de medicação tornou-se a terceira mais vendida no mercado norte-americano.

O tratamento antissecretório de manutenção com estas medicações tem gerado preocupações sobre a segurança com seu uso no longo prazo a partir de relatos de aumento no risco de fraturas em pacientes em tratamento por muitos anos.

Em 2011, a agência reguladora americana (FDA) emitiu uma nota de alerta sobre um possível aumento no risco de fraturas de fêmur, coluna e punho com o uso dos inibidores da bomba de prótons em altas doses ou com o uso prolongado.

Embora sejam medicações altamente efetivas para o manejo de distúrbios gastrintestinais, o uso abusivo / excessivo infelizmente é comum e muitas vezes, por não necessitarem de receituário controlado, são usados sem orientação médica e por tempo indeterminado.

Diversos mecanismos associando o uso dos inibidores ao maior risco de fraturas têm sido descritos. É provável que os inibidores tenham efeitos diretos sobre a mineralização óssea. Além disso, por elevarem o Ph do estômago, estas medicações podem reduzir a absorção de cálcio.

Apesar de a evidência ser oriunda de estudos observacionais e, portanto, sujeita a fatores confundidores na interpretação dos resultados, estima-se que aproximadamente 5% das fraturas de fêmur possam ser atribuídas ao uso destas medicações.

Portanto, o uso destas medicações deve ser feito sob orientação médica e, sempre que possível, em doses baixas e por períodos curtos, suficiente para tratar adequadamente a condição do paciente.

Fontes:

1. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006; 296:2947.

2. Proton-pump inhibitors and histamine-2 receptor antagonists are associated with hip fractures among at-risk patients. Gastroenterology 2010; 139:93.

3. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm213321.htm (Accessed on June 02, 2010).

FDA Drug Safety Communication. Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors. Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration.

Múltiplos regimes terapêuticos estão disponíveis para evitar e/ou tratar a perda de massa óssea em mulheres após a menopausa e em idosos.

O primeiro passo tanto na prevenção quanto no tratamento da osteopenia ou osteoporose é avaliar se a ingestão de cálcio e de vitamina D estão adequadas. Níveis adequados de vitamina D são importantes para garantir a absorção intestinal de cálcio.

Na maioria das vezes, uma ingestão de 1200 mg de cálcio associado a 800 ui de vitamina D são suficientes para garantir a saúde óssea.

A ingestão adequada de cálcio pode ser alcançada com uma combinação de cálcio dietético (confira a tabela abaixo) mais suplementação, se necessário.

Embora alguns estudos observacionais tenham mostrado uma associação positiva entre um maior consumo de cálcio dietético com um menor risco de hipertensão arterial, diabetes tipo 2 e eventos cardiovasculares, a maioria dos estudos não mostrou qualquer relação de benefício entre a ingestão dietética de cálcio e proteção cardiovascular.

E em relação aos comprimidos de cálcio, será que a suplementação confere algum benefício em termos de eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral)?

Para responder a esta pergunta, uma série de estudos têm sido conduzidos com resultados bastante heterogêneos.

Em contraste aos achados com a ingestão dietética de cálcio, a suplementação de cálcio mostrou um aumento no risco de eventos cardiovasculares em estudos observacionais. Já os resultados a partir dos ensaios clínicos controlados por placebo, estudos com melhor evidência na literatura, não mostraram nem aumento nem redução no risco de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral com a suplementação de cálcio com ou sem vitamina D em pacientes mais velhos ou mulheres após a menopausa.

Portanto, é preferível, sempre que possível, adequar a ingestão dietética de cálcio às necessidades individuais de cada paciente, tendo em vista que este elemento é facilmente encontrado numa alimentação saudável.

Fontes:

1. Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg). Heart. 2012 Jun;98(12):920-5

2. Higher Dietary Calcium Intakes Are Associated With Reduced Risks of Fractures, Cardiovascular Events, and Mortality: A Prospective Cohort Study of Older Men and Women. J Bone Miner Res. 2015 Oct;30(10):1758-66

3. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010;341:c3691