O termo ginecomastia refere-se à proliferação de tecido glandular mamário em homens. Clinicamente, ocorre um aumento das mamas, comumente assintomático.

Pode ser fisiológica, resolvendo-se espontaneamnete na maioria dos casos, ou patológica, associada a uma condição como doença, medicações ou uso de drogas/anabolizantes.

A ginecomastia decorre de um desequilíbrio entre os níveis de hormônios sexuais que atuam sobre o tecido mamário.

Das causas fisiológicas, destacam-se a ginecomastia no recém nascido por transferência de hormônios femininos da mãe para o feto, em adolescentes durante a puberdade e em homens com maior idade, pela redução relacionada à idade dos níveis de testosterona

Dentre as causas patológicas, a ginecomastia associada a medicações é a mais frequente. Outras causas incluem cirrose, desnutrição, tumores testiculares, hipertireoidismo, insuficiência renal crônica, drogas como maconha e anabolizantes.

O diagnóstico é baseado no exame físico, com evidência de massa palpável abaixo da aréola, podendo ser uni ou bilateral.

É importante a diferenciação entre ginecomastia verdadeira com pseudo-ginecomastia que ocorre em pacientes com excesso de peso; nesses casos, ocorre aumento da mama às custas de maior tecido gorduroso e não mamário.

É importante também diferenciar ginecomastia de outras massas na mama, como câncer de mama.

O tratamento vai depender do tempo de evolução da ginecomastia bem como da presença de sintomas. Normalmente, pacientes com ginecomastia com pouco tempo de evolução respondem melhor à terapia farmacológica. Diversas técnicas cirúrgicas podem ser realizadas para aqueles com maior tempo de doença ou para aqueles que não responderam ao tratamento farmacológico.

Causas patológicas de Ginecomastia

1. Medicações 7. Cirrose

- anti-hipertensivos, anti-depressivos, anti-ulcerosos

2. Álcool 8. Tumores testiculares

3. Maconha 9. Terapia anti-retroviral

4. Anabolizantes 10. Desnutrição

5. Hipertireoidismo

6. Hepatocarcinoma

A descoberta de nódulos na tireoide pode ser feita pelo paciente, pelo médico assistente ou durante exames de imagem realizados por outro motivo, tais como ecografia de carótidas, tomografia ou ressonância de coluna.

A prevalência de nódulos palpáveis em mulheres é de aproximadamente 5% e em homens de 1%, aumentando para até 70% em mulheres e idosos submetidos à ecografia cervical.

Diversas patologias podem cursar com nódulos. As mais comuns incluem: bócio multinodular, hipotireoidismo de Hashimoto e cistos. A importância clínica de se avaliar um nódulo na tireoide decorre da necessidade em se excluir um câncer, que ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes com nódulos.

Alguns fatores associados a maior chance de malignidade incluem:

História de radioterapia da cabeça e pescoço

História familiar em parentes de primeiro grau com câncer de tireoide

Algumas síndromes genéticas

Rápido crescimento do nódulo

Disfonia (rouquidão)

Linfonodos cervicais ("inguas") no pescoço

A avaliação inicial em todos os pacientes com diagnóstico de nódulo na tireoide inclui uma ecografia da tireoide e exames laboratoriais. Se a ecografia apresentar sinais sugestivos de malignidade, uma punção guiada por agulha fina (PAAF) da tireoide é recomendada. Este é o método mais acurado para avaliação dos nódulos e para selecionar os pacientes que farão cirurgia.

O manejo do paciente com nódulos na tireoide vai depender do diagnóstico da doença tireoidiana. São candidatos à cirurgia aqueles com PAAF sugestiva de neoplasia ou com PAAFs repetidas com diagnóstico incerto. Também deve ser considerada a possibilidade de cirurgia para pacientes com múltiplos nódulos na tireoide que apresentem sintomas relacionados como falta de ar, dificuldade para engolir ou roquidão ou aqueles pacientes com nódulos com crescimento progressivo durante um período de observação.

Fonte: Thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: update on the Brazilian consensus 2013. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57(4):240-64

Considerando que o surgimento do diabete melito tipo 2 decorre principalmente de um aumento da resistência à ação da insulina, estado associado à obesidade e ao sedentarismo, o tratamento inicial de todos os pacientes com diabete melito tipo 2 consiste em modificações do estilo de vida, com redução do peso, reeducação alimentar e atividade física. Uma perda inicial entre 5 a 10% do peso reduz significativamente o risco de complicações cardiovasculares.

Além das mudanças no estilo de vida, é recomendada uma medicação para otimização do tratamento. Existem diversos hipoglicemiantes orais (medicações que reduzem a glicemia) disponíveis, variando, entre eles, sobretudo em relação aos efeitos adversos, preço e efetividade no controle do diabete.

Na ausência de contra-indicações, a metformina (Glifage®) é a medicação inicial de escolha para a maioria dos pacientes. Esta medicação reduz a resistência à ação da insulina, podendo causar uma redução discreta de peso.

Nos pacientes com diabete melito tipo 2, o tratamento com metformina reduz o risco de complicações crônicas relacionadas à doença, como retinopatia e nefropatia (problemas visuais e renais, respectivamente), além de reduzir risco de morte por doença cardiovascular.

Os efeitos adversos mais comuns incluem diarreia, flatulências, gosto metálico na boca, náuseas e vômitos, que podem ser minimizados se a medicação for iniciada em doses menores com aumento progressivo ou se utilizada a formulação de liberação prolongada (Glifage® XR).

A associação de outras medicações orais ou insulina dependerá da avaliação inicial e do grau de descompensação do diabete melito tipo 2 ao diagnóstico.

Fonte: Standards of Medical Care in Diabetes 2014

Doença hepática gordurosa não alcoólica, também conhecida como NASH, do inglês non alcoholic steato-hepatitis, refere-se à infiltração de gordura no fígado com ou sem inflamação comumente associada a condições como diabete tipo 2, resistência à ação da insulina e obesidade.

A doença hepática gordurosa não alcoólica tem uma prevalência estimada entre 6 a 35%, sendo maior nos países industrializados ocidentais onde os principais fatores de risco, como diabete, dislipidemia e obesidade central, são mais comuns.

Costuma ocorrer por volta da quarta e quinta décadas de vida, igualmente em ambos os sexos.

Postula-se que a doença gordurosa do fígado decorra de um estado de resistência insulínica (estado comumente visto em pacientes com obesidade visceral, hipertensão e diabete tipo 2).

A maioria dos pacientes é assintomática, sendo feito o diagnóstico por meio de exames de check-up. Alguns pacientes podem apresentar sintomas inespecíficos como mal estar, fadiga e desconforto no quadrante superior direito do abdome.

Quanto ao diagnóstico, sabe-se que o método de referência é a biópsia do fígado. Porém, é recomendada apenas em situações especiais.

Uma boa história clínica, em conjunto com exames de sangue e uma ecografia abdominal podem estabelecer um diagnóstico presuntivo. Entretanto, alguns pacientes podem ter os exames de sangue normais e a ecografia pode ter valor limitado em pacientes mais obesos.

Pacientes com suspeita de doença hepática gordurosa não alcoólica devem ser investigados para outras causas de lesão hepática, como hepatite por vírus B e C, uso abusivo de álcool, alguns fármacos e doença de deposição excessiva de ferro no fígado antes de firmar o diagnóstico.

E qual o risco de apresentar essa infiltração/inflamação no fígado? Pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica podem evoluir para cirrose num período variável de tempo. Além disso, indíviduos com esta doença apresentam maior risco de mortalidade por doença cardiovascular.

Alguns fatores de risco associados com maior chance de progressão da doença são:

● Idade acima de 50 anos

● Diabetes tipo 2

● Alterações histológicas compatíveis com fibrose na biópsia

● Índice de massa corporal acima de 28 kg/m²

● Circunferência abdominal aumentada

Quanto ao tratamento, a perda de peso constitui, até o momento, a única terapia com evidência de benefício e segurança na resolução e/ou melhora da doença.

Fonte:

1. Systematic review of risk factors for fibrosis progression in non-alcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2007;45(4):846.

É sugerido que todos os pacientes sejam avaliados para a presença de sobrepeso ou obesidade pela medição da altura, peso e IMC em todas as consultas.

O IMC é fácil de medir e correlaciona-se bem com o percentual de gordura corporal e com o risco de doenças crônicas como diabete tipo 2, hipertensão, doença arterial coronariana e morte por todas as causas.

O IMC, embora seja um bom indicador de risco, apresenta algumas limitações, como a não distinção entre massa gordurosa e massa magra, podendo ficar subestimado em indivíduos de maior idade, em decorrência de sua perda de massa magra e diminuição do peso, e superestimado em indivíduos musculosos.

Existem, na atualidade, diversas formas de avaliar a massa gordurosa corporal e sua distribuição, como a medida das pregas cutâneas, bioimpedância, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Todas estas técnicas apresentam vantagens e limitações para uso na prática clínica.

Para pacientes com IMC entre 25 a 35 kg/m², a medida da circunferência da cintura pode fornecer informação adicional do risco cardiometabólico. Pacientes com obesidade abdominal (também chamada obesidade central ou visceral) estão em risco aumentado de doença arterial coronariana, diabete tipo 2, hipertensão, dislipidemia e doença gordurosa do fígado.

Portanto, a associação da medida da circunferência abdominal ao IMC pode oferecer uma forma combinada de avaliação de risco, minimizando as limitações de cada uma das avaliações isoladamente.

Embora os pontos de corte adotados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) baseiam-se em padrões internacionais desenvolvidos para pessoas adultas descendentes de europeus, na população brasileira, utilizaram-se, em alguns estudos, os mesmos pontos de corte propostos pela OMS, com boa predição de risco para doenças cardiometabólicas.

Confira abaixo os pontos de corte:

IMC = peso (em kg) dividido pela altura (em metros) ao quadrado

entre 18,5 a 24,9 kg/m²: peso adequado

entre 25 a 29,9 kg/m²: sobrepeso

acima de 30 kg/m²: obesidade grau I

entre 35 a 39,9 kg/m²: obesidade grau II

acima de 40 kg/m²: obesidade grau III (também chamada de obesidade mórbida)

acima de 50 kg/m²: superobeso

Recentemente, uma publicação do Ministério da Saúde em parceria com a VIGITEL revela dados alarmantes sobre os brasileiros: mais da metade da população brasileira está acima do peso. Porto Alegre é a segunda capital com o maior número de pacientes com excesso, perdendo apenas para Cuiabá!

Os motivos pelos quais têm havido esse aumento alarmante nas taxas de sobrepeso e obesidade são vários: estilo de vida mais sedentário, menor ingestão de frutas e verduras, maior ingestão de alimentos ricos em açúcares e gorduras, dentre outros.

Um estudo americano acompanhou, durante mais de 10 anos, 120.877 indivíduos quanto aos fatores da dieta e do estilo de vida associados ao ganho de peso em longo prazo. Conforme esse estudo, os indivíduos ganharam em média 1,5kg a cada quatro anos!! Os fatores da dieta que resultaram em maior ganho de peso foram: consumo de batatas fritas, batata, refrigerantes e carne vermelha processada. Por outro lado, os alimentos associados com menor ganho de peso foram: vegetais, grãos integrais, frutas, nozes e iogurte. Outros fatores associados a ganho de peso foram consumo de álcool, tabagismo, horas de sono e tempo assistindo televisão.

Estudos observacionais têm mostrado que tanto a privação de sono quanto dormir além do necessário constituem fator de risco para o surgimento de obesidade.

Esses achados sugerem que o controle do consumo de determinados alimentos sabidamente associados ao ganho de peso, como refrigerantes, alimentos ricos em açúcar refinado e gordura, associado à redução de hábitos sedentários podem representar fortes aliados na manutenção do peso em longo prazo.

Referência:

1. N Engl J Med 2011;364:2392-404.

Evidências a partir de uma série de estudos epidemiológicos têm mostrado um aumento alarmante das taxas de sobrepeso e obesidade mundialmente nas últimas décadas. Estima-se que mais de 64% da população americana apresenta excesso de peso, sendo de aproximadamente 5% a prevalência de obesidade extrema, definida como um IMC* maior ou igual a 40 kg/m². A cada ano, cerca de 300.000 americanos adultos morrem por comorbidades relacionadas à obesidade. Os custos em saúde têm igualmente aumentado para o controle das complicações surgidas em decorrência do excesso de peso.

Dessa forma, o melhor entendimento das causas da obesidade assim como o desenvolvimento de medicações que possam intervir na fisiopatologia da doença são fundamentais no manejo da obesidade.

Sabe-se que uma perda discreta de 5 a 10% do peso inicial está significativamente associada a uma melhora do perfil de risco cardiovascular bem como redução do risco de surgimento do diabete melito tipo 2.

Atualmente, no Brasil, são aprovados apenas 2 medicações para o tratamento da obesidade: sibutramina e orlistat.

A sibutramina, medicação que promove um aumento na saciedade, é o único agente anti-obesidade de ação central disponível em nosso meio para tratamento da obesidade. Aprovada para uso comercial em 1998, foi retirada do mercado americano e europeu em 2010, após um estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial) ter mostrado um aumento do risco de complicações cardiovasculares em pacientes com a presença de fatores de risco. No Brasil, em 2011, a ANVISA restringiu seu uso para pacientes com IMC acima de 30 kg/m², por um prazo de até 2 anos, e que não apresentem contra-indicações ao uso.

O orlistat, um inibidor das lipases do trato gastrintestinal, atua inibindo cerca de 30% da gordura oriunda da dieta. Seu efeito sobre o peso é modesto, porém apresenta uma significativa melhora sobre parâmetros como pressão arterial, perfil lipídico e controle glicêmico em pacientes com diabete melito tipo 2. A maior limitação ao seu uso são os efeitos colaterais gastrintestinais, como dor abdominal, fezes oleosas e flatos, proporcionais à quantidade de gordura da alimentação.

O tratamento da obesidade é baseado num tripé de reeducação alimentar, atividade física regular e terapia cognitivo-comportamental. O uso de fármacos como terapia adjuvante requer avaliação médica criteriosa e deve obedecer às indicações atualmente estabelecidas. Importante ressaltar que, o sucesso do tratamento, mesmo se medicamentos forem prescritos, dependerá da manutenção de bons hábitos em longo prazo.

IMC*: índice de massa corporal – obtido dividindo-se o peso (kg) pela altura (metros) ao quadrado

A obesidade constitui uma doença crônica de causa complexa e multifatorial, resultante da interação entre fatores ambientais, psicossociais, hormonais e genéticos.

A prevalência de sobrepeso e obesidade tem mostrado um aumento progressivo nas últimas décadas em todo o mundo. No Brasil, conforme dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares realizada pelo IBGE em parceria com o Ministério da Saúde, uma em cada três crianças entre 5 a 9 anos está acima do peso recomendado pela Organização Mundial da Saúde.

Entre os adolescentes, houve um aumento de 18% e de 12% no peso de meninos e meninas, respectivamente, nas últimas três décadas. Entre os adultos brasileiros, aproximadamente 50% encontra-se acima do peso. Na região Sul, mais da metade da população adulta apresenta sobrepeso ou obesidade.

Conforme dados da pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), Porto Alegre é a segunda cidade com a maior prevalência de obesidade do país: 54,1%, perdendo apenas para Cuiabá.

O índice de massa corporal (IMC), calculado dividindo-se o peso (em quilogramas) pela altura (em metros) elevada ao quadrado, é uma das ferramentas disponíveis para avaliação do grau de adiposidade geral com boa correlação com o risco de complicações crônicas relacionadas à obesidade.

Um IMC elevado constitui um fator de risco estabelecido para muitas causas de morte, incluindo doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, neoplasias de cólon, rim, endométrio e câncer de mama em mulheres na pós-menopausa. Além disso, indivíduos com obesidade apresentam aumento da mortalidade por todas as causas, sendo o risco proporcional ao aumento do IMC.

Tendo-se em vista que a obesidade constitui uma doença crônica, seu tratamento requer mudanças permanentes no estilo de vida, como a prática regular de atividade física associada a uma constante vigilância da ingestão alimentar. A manutenção do peso estável em longo prazo dependerá, portanto, do equilíbrio entre a ingestão e o gasto energético. Ademais, a terapia cognitivo-comportamental, baseada na análise e modificação de comportamentos disfuncionais associados ao estilo de vida do paciente, constitui outro componente fundamental durante a fase de indução e manutenção da perda de peso.

É uma doença que leva à perda de massa óssea e à fragilização do osso, aumentando o risco de fraturas.

Até os 30 anos o corpo consegue manter a massa óssea bem estruturada. A partir dos 30, o processo de reabsorção óssea começa a ficar maior que o de a produção de osso novo, o que ao longo de vários anos leva ao desenvolvimento da osteoporose.

A osteoporose além de reduzir a densidade mineral do osso, também causa distúrbios na sua arquitetura natural, contribuindo ainda mais para sua fragilidade.

Fatores de risco

1. Modificáveis:

dieta pobre em cálcio
consumo excessivo de álcool
tabagismo
sedentarismo
imobilização
menopausa precoce

2. Não modificáveis
sexo feminino
idade superior a 65 anos
história familiar de fratura
magreza excessiva

Doenças associadas a um maior risco de osteoporose

- Anorexia nervosa - Depressão
- Hipertireoidismo - Mieloma múltiplo
- Síndrome de Cushing - Doença de Crohn
- Anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12)

Medicamentos associados a osteoporose

- Corticóides (cortisona) - Fenitoína
- Carbamazepina - L-Tiroxina (hormônio tireoidiano)
- Varfarina - Antidepressivos
- Metrotrexate - Furosemida

Clínica da Osteoporose

A osteoporose é uma doença silenciosa e só costuma causar sintomas em fases avançadas. Os principais são as dores ósseas, principalmente dor lombar, fraturas e redução da estatura por colapsos das vértebras da coluna.

A fratura do colo do fêmur é muito comum em indivíduos idosos. Quanto mais idoso for o paciente e mais grave for a osteoporose, maior o risco.

Além da fratura do colo do fêmur e das vértebras, também são comuns a fratura do punho e das costelas.

Diagnóstico de Osteoporose

O melhor teste para se fazer o diagnóstico de osteoporose é a densitometria óssea. Os resultados são fornecidos através da comparação com a densidade óssea de pessoas jovens (T-score ou desvio padrão)

Os critérios para osteoporose segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)

1. Densidade óssea normal = T-score entre 0 e -1
2. Osteopenia = T-score entre -1 e -2,5
3. Osteoporose = T-score menor que -2,5

Prevenção e tratamento

Os medicamentos mais usados são:

- Reposição de cálcio e Vitamina D
- Bifosfonados (alendronato, risedronato, ácido zoledrônico) - Devem ser tomados em jejum com pelo menos 1 copo cheio de água e não se deve deitar por pelo menos 1 hora devido ao risco de refluxo e esofagite
Além do tratamento com drogas, é importante implementar mudanças nos hábitos de vida. Deve-se abandonar o cigarro e evitar excesso de bebidas alcoólicas. Deve-se praticar exercícios físicos, incluindo musculação e dar preferência a alimentos como leite e derivados, legumes verdes, cereais, frutos secos e peixe.

Papel do cálcio

O cálcio é um dos responsáveis pela força e resistência dos ossos nas várias etapas da vida:

- na infância e na adolescência: fundamental para o crescimento do esqueleto;
- até os 25-35 anos: importante para a obtenção do pico de massa óssea;
- a partir dos 35 anos: necessário para repor a perda de osso que se começa a verificar;
- na gravidez e na amamentação as necessidades são maiores: cálcio para a mãe e para o bebê;
- após a menopausa: é necessário para evitar a perda rápida de osso secundária à queda dos estrógenos;
- depois dos 65 anos: a absorção pelo intestino é pior, sendo necessário ingerir mais cálcio.

O nosso corpo não consegue fabricar cálcio, por isso todo ele vem da alimentação (ou de suplementos).

Se faltar cálcio nas células ou no sangue o organismo vai buscá-lo ao armazém: o esqueleto.

Exercício físico e osteoporose

Uma vida ativa e a prática regular de exercício físico são muito importantes para a saúde dos ossos, em todas as fases da vida: durante o crescimento e até aos 30-35 anos ajudam a obter um bom pico de massa óssea e a partir dessa idade contribuem para que a perda óssea seja mais lenta ou estabilize.

O exercício ajuda a:

- manter a massa óssea e reduzir o risco de fratura;
- melhorar a força muscular e permitir uma melhor postura;
- melhorar o equilíbrio e diminuir o risco de queda;
- reduzir as dores crônicas da coluna;
- prevenir ou diminuir as deformações da coluna provocadas pela osteoporose.

Nem todos os exercícios são bons para quem tem osteoporose e não deve começar qualquer programa sem falar com o seu médico.

O exercício tem de ser individualizado, conforme a gravidade da osteoporose, a existência de outros problemas de saúde e a forma física do paciente.

Dicas para diminuir o risco de quedas:

• Corrija hábitos e atitudes que possam favorecer quedas;
• Torne a sua casa mais segura e à prova de queda, já que a maioria das quedas que provoca uma fratura acontece em casa;
• Faça regularmente uma avaliação da sua visão e da audição;
• Se estiver tomando medicamentos para a hipertensão e apresentando tonturas, informe ao seu médico;
• Levante-se e deite-se devagar para evitar ter tonturas;
• Escolha um calçado com solas não derrapantes e sem saltos altos;
• Evite andar em casa só com meias, principalmente em chão escorregadio;
• Evite usar chinelos que estejam largos ou sapatos com solas muito gastas;
• Sente-se enquanto veste as calças e as meias ou calça os sapatos;
• Pratique exercício: é bom para a massa óssea, fortalece os músculos, melhora a postura, a coordenação motora, a flexibilidade e os reflexos - é fundamental para evitar as quedas;
• Limite o consumo de bebidas alcoólicas: mesmo uma pequena quantidade de álcool pode ser prejudicial se já existir um deficiente equilíbrio e reflexos fracos;
• Na cozinha, sempre que puder trabalhe sentada (p.ex. ao descascar batatas ou arranjar legumes);
• Se tem animais de estimação tenha atenção para não tropeçar neles;

O uso indiscriminado de polivitamínicos para prevenção de doenças crônicas ou para melhora do bem estar tem sido muito difundido entre a população em geral.

Estima-se que cerca de 40% da população americana faça uso de algum suplemento vitamínico.

Para avaliar a real eficácia da suplementação de vitaminas e minerais para a população em geral, diversos estudos tem sido publicados com resultados consistentemente mostrando ausência de benefício ou mesmo dano com tal prática.

Um dos maiores estudos avaliou o efeito da suplementação de polivitamínicos em mais de 400.000 participantes, não tendo mostrado benefício sobre a redução de mortalidade geral, doença cardiovascular ou câncer.

Outro estudo avaliou o efeito da suplementação de polivitamínicos em homens acima de 65 anos para prevenção de declínio cognitivo. Após 12 anos de acompanhamento, não houve diferença entre os pacientes que ingeriram o polivitamínico em relação àqueles que ingeriram placebo.

As evidências atuais, portanto, reforçam a falta de benefício da suplementação como forma de prevenção de doenças crônicas, câncer ou declínio cognitivo para pacientes bem nutridos. Ademais, o risco de intoxicação não deve ser desprezado.

O uso de polivitamínicos deve ser criterioso para um subgrupo da população em que o benefício comprovadamente supera quaisquer riscos.

Referência

1. Enough Is Enough: Stop Wasting Money on Vitamin and Mineral Supplements. Ann Intern Med. 2013;159(12):850-851