A obesidade vem sendo associada a um maior risco de asma tanto em crianças quanto em adultos desde a década de 80 quando os primeiros estudos mostraram uma relação entre ambas.

Pacientes com asma que desenvolvem obesidade apresentam mais sintomas, crises mais frequentes, inclusive com maior necessidade de hospitalização, e menor resposta terapêutica para controle da asma, resultando em piora da qualidade de vida. Além disso, a asma não controlada pode predispor ao ganho de peso por promoção ao sedentarismo e pela maior frequência de uso de corticoide para controle da doença.

Conforme uma revisão publicada em 2007 com mais de 330.000 indivíduos avaliados, o risco de asma foi progressivamente maior conforme o excesso de peso. Indivíduos com sobrepeso apresentaram um risco 50% maior e entre aqueles com obesidade 90% maior de desenvolver asma quando comparados àqueles com peso normal.

Mas quais os mecanismos envolvidos nesta relação entre excesso de peso e asma?

A obesidade, por ser uma doença associada a um estado de maior inflamação sistêmica, contribui para o aumento da inflamação das vias aéreas, mecanismo descrito na asma.

Além disso, o excesso de tecido adiposo localizado no tórax e abdome, limita a expansibilidade pulmonar, ocasionando redução do volume pulmonar, da capacidade pulmonar total, aumento do broncoespasmo (hiper-reatividade das vias aéreas), maior rigidez pulmonar e piora da relação ventilação-perfusão pulmonar.

Além destes mecanismos, é possível que comorbidades frequentemente associadas à obesidade, como o refluxo gastroesofágico e a apneia do sono, possam exacerbar ou dificultar o controle da asma.

Em relação ao manejo de pacientes com a associação asma - obesidade, uma perda modesta de 5 a 10% do peso corporal é suficiente para induzir melhora dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes asmáticos.

Estudos em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica mostram uma redução significativa na taxa de exacerbações da asma, podendo chegar a 60% de redução após perdas maiores de peso. Esta redução está relacionada aos efeitos na mecânica pulmonar e reatividade das vias aéreas ocasionada pela redução da gordura localizada. É provável também que, como a obesidade está associada a piores desfechos relacionados a infecções virais e bacterianas, como pneumonia bacteriana e influenza, e à resposta prejudicada à vacinação contra influenza, uma perda significativa de peso possa reduzir o risco de certas infecções que precipitam as exacerbações da asma.

Em resumo, a obesidade pode coexistir em indivíduos com asma, a asma pode predispor à obesidade e a obesidade pode piorar o curso clínico da asma. A maioria dos estudos sugere que o desenvolvimento de obesidade em indivíduos com  asma modifica a evolução da doença, aumentando a sua gravidade e reduzindo a resposta ao tratamento.

IMC (kg/m²) = índice de massa corporal = peso (kg) pelo quadrado da altura (m) 

- IMC entre 25 a 29,9 kg/m² à sobrepeso

- IMC maior ou igual a 30 kg/m² à obesidade

Referências

1. Obesity and asthma: beyond TH2 inflammation. Metabolism Clinical and Experimental. 2015 (64): 172–81.

2. Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(4):1169. 

3. Overweight, obesity, and incidente asthma: a meta-analisys of prospective epidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Apr 1;175(7):661-6.

4. Risk of an asthma exacerbation after bariatric surgery in adults. J Allergy Clin Immunol. 2015 Aug;136(2):288-94.

 Uma perda de peso significativa é possível com várias modalidades de tratamento, mas a manutenção desta perda no longo prazo é desafiadora e a recuperação do peso infelizmente é comum.

Conforme uma revisão incluindo 29 estudos sobre a manutenção do peso, mais da metade do peso perdido foi recuperado em 2 anos e mais de 80% em 5 anos, conforme a figura a seguir.

 À medida em que o indivíduo começa a perder peso nos primeiros meses de tratamento uma série de mudanças fisiológicas e adaptativas são desencadeadas por este emagrecimento.

Estas mudanças, tanto hormonais quanto metabólicas e de apetite, limitam a continuidade da perda de peso após os primeiros 4 a 6 meses do início do tratamento.

O efeito platô, de forma bastante simplificada, corresponde à menor perda de peso desde o início do tratamento, com duração variável entre os pacientes.

O aumento do apetite parece desempenhar uma função mais importante para explicar o efeito platô do que a redução do metabolismo energético.

Estima-se que para cada kg de peso perdido, ocorra uma redução de 20 a 30 kcal/dia no metabolismo e um aumento no apetite de aproximadamente 100 kcal/dia em relação ao início do tratamento.

O aumento exponencial na ingestão alimentar é o fator primário que limita a perda de peso dentro do primeiro ano.

A figura acima é um modelo matemático proposto para explicar as mudanças descritas durante o efeito platô entre pacientes que apresentaram recuperação do peso (linha azul) e aqueles que mantiveram a perda de peso (linha vermelha).

Em contraste a uma queda de ~200 kcal/dia no gasto calórico durante o platô, o apetite aumenta em 400 a 600 kcal/dia e a ingestão alimentar aumenta em 600 a 700 kcal/dia desde o início da intervenção.

Estes achados contrastam com os relatos dos pacientes de comerem aproximadamente a mesma quantidade de comida do início do tratamento após o início do platô de peso. Embora eles acreditem realmente que estejam aderindo à dieta e comendo a mesma quantidade de comida, a sensação de fome aumenta e, como a regulação do apetite ocorre em regiões do cérebro abaixo do nível de consciência do paciente, a sua percepção sobre o tamanho das porções fica prejudicada.

E essa tendência progressiva a maior ingestão alimentar pode ser difícil de ser identificada em registros alimentares, devido às grandes flutuações, em torno de 20% a 30%, na ingestão de calorias ao longo dos dias.

Além disso, é necessário um esforço constante do paciente para evitar excessos na ingestão alimentar em decorrência do aumento do apetite que ocorre proporcionalmente ao peso perdido.

Apesar dessas mudanças fisiológicas conhecidas, a resposta típica do paciente é a de culpar-se e de pessoas próximas é a de julgar e criticar, atribuindo o insucesso a problemas de cunho psicológico e/ou de caráter, como falta de força de vontade, de persistência, preguiça, sentimentos que muitas vezes são reforçados pelos próprios profissionais de saúde.

Infelizmente, as tentativas prévias fracassadas contribuem para o menor percentual de pessoas com obesidade procurando ajuda novamente para perda de peso.

Por isso, é importante ressaltar que o grau de perda de peso não deve ser o único parâmetro na avaliação de sucesso do tratamento da obesidade.

Cabe à equipe com expertise no tratamento desta doença apoiar e encorajar os pacientes a manter as mudanças na alimentação e na prática de exercícios físicos, pois estas impactarão em sua qualidade de vida e em diversos fatores associados à saúde em geral, mesmo na ausência de perdas de peso mais significativas.

Referências:

1. Long-term weight-loss maintenance: a metaanalysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001;74(5):579–84

2. Maintenance of Lost Weigh t and Long -Te rm Management of Obesity. Med Clin N Am 102 (2018) 183–197