Pergunta recorrente no consultório refere-se ao receio de usar medicações para tratamento do excesso de peso pelo risco de efeito rebote após suspensão da(s) mesma(s).

Mas será que este medo é real?

Bom, o entendimento de que a obesidade é uma doença crônica com tendência à recidiva ao longo do tempo é fundamental. Nesse sentido, o tratamento é baseado em mudanças no estilo de vida associadas ou não à terapia farmacológica.

As modificações no estilo de vida propostas para o tratamento da obesidade são fundamentais. Entretanto, as taxas de sucesso no longo prazo apenas com estas medidas costumam ser baixas. Isto porque uma série de adaptações ocorrem no organismo quando reduzimos a ingestão alimentar com o objetivo de perda de peso. Por exemplo, existe um aumento da fome e também do apetite após qualquer redução de peso. Além disso, o metabolismo basal, responsável pelas necessidades energéticas para o funcionamento do organismo em repouso, assim como o gasto calórico com a realização de exercícios físicos é menor quando emagrecemos! Todas estas adaptações fisiológicas tendem a persistir ao longo do tempo favorecendo a recuperação do peso após a perda inicial.

As medicações prescritas para o tratamento da obesidade, em geral, auxiliam no controle sobre a ingestão alimentar aumentando a saciedade e/ou reduzindo o apetite. Considerando que estas medicações não atuam de forma irreversível no organismo, a suspensão das mesmas favorece, ao longo do tempo, o aumento da ingestão alimentar com recidiva do peso perdido. Por isso, o uso de fármacos para tratamento da obesidade costuma ser mantido no longo prazo, sob supervisão periódica do médico especialista.

Atualmente, os medicamentos antiobesidade podem ser úteis para pacientes com IMC* (índice de massa corporal) maior ou igual a 30 kg/m² ou acima de 27 kg/m² com alguma comorbidade que não conseguiram atingir as metas de perda e manutenção do novo peso apenas com reeducação alimentar e exercícios regulares.

Ainda, é necessário avaliar os potenciais benefícios com o tratamento instituído contrabalançando com os riscos associados à terapia farmacológica bem como os riscos relacionados ao excesso de peso.

Estudos mostram que uma perda entre 5 a 10% do peso, independentemente de como foi alcançada, está associada à melhora do perfil de risco cardiovascular bem como menor incidência de diabetes tipo 2.

Em síntese, por se tratar de uma doença crônica e com tendência à recidiva, a instituição da terapia farmacológica aumenta a chance de sucesso do tratamento no longo prazo em indivíduos com pobre resposta às mudanças no estilo de vida.

*IMC = peso (em kg) pelo quadrado da altura (em metros)

Referências

1. Long-term persistence of adaptive thermogenesis in subjects who have maintained a reduced body weight. Am J Clin Nutr. 2008;88(4):906.

2. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med. 2011 Oct;365(17):1597-604.

3. The Science of Obesity Management: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocrine Reviews 39: 1 – 54, 2018

O câncer de mama é o segundo tipo mais frequente de câncer no mundo e o mais comum entre as mulheres, representando a maior causa de morte por câncer nos países em desenvolvimento, tais como o Brasil. No Brasil, o câncer de mama responde por cerca de 25% dos novos casos de câncer a cada ano, sendo o tipo mais frequente nas mulheres da Região Sul do país.

Além dos fatores de risco clássicos, como envelhecimento, fatores relacionados à vida reprodutiva da mulher, tais como idade da primeira menstruação menor do que 12 anos, menopausa após os 55 anos, mulheres que não tiveram filhos ou primeira gestação após os 30 anos, história familiar de câncer de mama, fatores relacionados ao estilo de vida, tais como consumo excessivo de álcool, sedentarismo e alimentação inadequada são considerados agentes potenciais para o desenvolvimento desse câncer, conforme sumarizado na tabela abaixo:

Da mesma forma, o ganho de peso durante o climatério (período de transição para a menopausa) e após a menopausa são considerados fatores de risco para o surgimento do câncer de mama.

Uma série de estudos sobre o risco de câncer de mama e o índice de massa corporal (IMC) mostrou que, para cada aumento em 5 kg/m² no IMC, um indicador de excesso de gordura geral, ocorreu um aumento de 12% no risco de câncer de mama em mulheres após a menopausa.

Conforme estudos prévios, mulheres que ganharam 10 kg ou mais após a menopausa tiveram um risco 1,18 vezes maior de câncer de mama quando comparadas àquelas que mantiveram seu peso normal.

O mecanismo proposto para o aumento do risco nestas mulheres parece ser a inflamação crônica sistêmica, alterações hormonais e metabólicas, além do excesso de estrogênios endógenos oriundos do excesso de tecido adiposo.

Em relação ao aumento da circunferência da cintura e o risco de câncer de mama, uma revisão incluindo 15 estudos avaliou o risco de câncer tanto em mulheres na pré- como aquelas após a menopausa, levando em consideração também o IMC atual.

Os resultados mostram um aumento de 5% no risco de câncer de mama para cada aumento de 10 cm na circunferência da cintura para mulheres em idade reprodutiva e um aumento de 9% para aquelas na menopausa.

É provável que a circunferência abdominal seja um melhor preditor de risco de câncer de mama do que o IMC em si, tendo em vista ser a gordura visceral (ou abdominal) a principal fonte de marcadores inflamatórios e distúrbios hormonais responsáveis pelo surgimento do câncer.

Por outro lado, a prática regular de exercícios físicos combinada a uma alimentação saudável, com a manutenção do peso corporal, parece reduzir em aproximadamente 30% o risco de desenvolver câncer de mama assim como parece melhorar a sobrevida de mulheres em tratamento contra o câncer de mama!

Referências:

1. Inca 2018: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2018/

2. Adult weight change and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA. 2006;296(2):193.

3. American Cancer Society: https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/risk-and-prevention/breast-cancer-risk-factors-you-cannot-change.html

4. Central obesity and risks of pre- and postmenopausal breast cancer: a dose–response meta-analysis of prospective studies. Obes Rev. 2016 Nov;17(11):1167-1177

Diversas medidas antropométricas, como a circunferência da cintura, o índice de massa corporal (IMC) e a relação da cintura-quadril, têm sido testadas com o objetivo de estimar a gordura total e, com isso, avaliar o risco de doenças, sobretudo doença cardiovascular e diabetes.

O mais amplamente utilizado na prática clínica é o IMC, que leva em consideração o peso (kg) pela altura (m) ao quadrado, por ser simples e fácil de calcular. O IMC em geral apresenta uma boa correlação com o risco de outras doenças associadas ao excesso de peso, como diabetes tipo 2, fígado gorduroso, apneia do sono, doença cardiovascular, dentre outras.

O IMC, entretanto, tende a ser menos preciso em determinados grupos de pacientes, como em idosos, em que a perda de massa muscular relacionada à idade (sarcopenia) pode levar à subestimação do percentual de gordura, e em indivíduos musculosos que normalmente apresentam um IMC mais elevado, mas às custas de massa magra.

Uma outra limitação do IMC é não refletir a distribuição da gordura corporal. Para indivíduos com excesso de peso, a localização do excesso de gordura é importante na estimativa de risco deste indivíduo.

É sabido que o risco de doenças como infarto do miocárdio, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa e diabetes, está intimamente relacionado à quantidade de gordura abdominal (visceral ou central), independentemente da gordura corporal total. Dessa forma, indivíduos com o mesmo IMC podem apresentar percentuais diferentes de gordura visceral com consequente risco cardiometabólico distinto.

Por isso, a adição da medida da circunferência da cintura, que é a medida do maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca, fornece informações adicionais preditivas de saúde. Entretanto, o risco pode ficar super ou subestimado para indivíduos com a mesma cintura, mas que diferem em altura.

Diante desta constatação, diversos estudos têm avaliado a relação entre a circunferência da cintura pela altura (razão cintura-altura), como uma ferramenta que leva em consideração a diferença de altura entre os indivíduos.

Uma revisão, incluindo 78 estudos, comparou a razão cintura-altura com a circunferência da cintura e o IMC como preditores de doença cardiovascular (infarto, AVC, hipertensão e mortalidade geral) e diabetes. Os resultados mostraram que a razão cintura-altura aumentada, ou seja, maior ou igual a 0,5, foi superior à medida da circunferência da cintura e do IMC para detecção dos desfechos acima descritos, tanto em homens quanto em mulheres.

Ainda, um estudo publicado recentemente mostrou que a razão cintura–altura aumentada foi associada a um risco 3 vezes maior de hipertensão arterial em mulheres.

Portanto, a medida da relação cintura-altura é uma ferramenta de fácil aplicação na prática clínica, que não varia conforme o sexo, idade ou etnia, correlacionando-se bem com a quantidade de gordura abdominal e consequentemente com os riscos associados à maior adiposidade visceral.

Referências:

1.Ratio of waist circumference to height may be better indicator of need for weight management. BMJ 1996; 312, 377.

2. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews (2012) 13, 275–286

Tanto quanto a epidemia de obesidade, tem crescido o número de indivíduos com privação crônica de sono. De acordo com os resultados de uma pesquisa nacional, cerca de 60% dos brasileiros dormem entre 4 a 6 horas e 75% reconhecem que estão privados de sono. Apesar de variações na definição, considera-se como adequado, para adultos, entre 6 a 9 horas diárias de sono.

Inúmeros estudos observacionais têm descrito uma relação entre ganho de peso com menor duração do sono e também com um sono de qualidade ruim.

O indivíduo que dorme pouco apresenta aumento da fome e da vontade por alimentos densamente calóricos, como aqueles ricos em açúcar e gordura, em decorrência da redução dos níveis de leptina e aumento dos níveis de grelina. Além das alterações hormonais, alguns estudos têm sugerido que a privação do sono estimula o centro de recompensa no córtex frontal, fazendo com que o indivíduo sinta mais prazer quando em contato com determinado alimento e, consequentemente, menor controle sobre a ingestão alimentar.

Além disso, permancer mais tempo acordado facilita a busca pelo alimento, o que também contribui para o aumento da ingestão calórica.

Ainda, dormir pouco bem como ter um sono fragmentado aumenta a sensação de cansaço e indisposição, reduzindo a probabilidade de o indivíduo engajar-se em atividades que aumentem o gasto calórico, como o exercício físico programado e as atividades de lazer.

As alterações hormonais identificadas em indivíduos com privação crônica do sono podem comprometer o metabolismo basal ou de repouso, um dos principais componentes do gasto energético total, relacionado à quantidade de energia necessária para o funcionamento do organismo em repouso.

A figura abaixo resume os principais mecanismos relacionados ao aumento de peso em indivíduos com privação de sono:



Por fim, a privação crônica de sono leva à redução da produção de melatonina, hormônio produzido pela glândula pineal e que é necessário para a síntese e ação da insulina. Dessa forma, a redução da secreção de melatonina está associada a alterações metabólicas que predispõem a um maior risco de diabetes e ganho de peso.

Referências:

1. The role of sleep duration in the regulation of energy balance: effects on energy intakes and expenditure. J Clin Sleep Med. 2013 Jan 15;9(1):73-80

2. Acute sleep deprivation enhances the brain's response to hedonic food stimuli: an fMRI study. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:E443–7

3. Short sleep duration and weight gain: a systematic review. Obesity (Silver Spring). 2008 March ; 16(3): 643–653

O peso corporal é mantido em um nível relativamente estável através do equilíbrio dinâmico entre a ingestão e o gasto calórico.

Em relação à ingestão alimentar, comemos conforme as necessidades metabólicas do organismo (comer homeostático) e por questões emocionais, comportamentais e cognitivas (comer hedônico ou emocional). O comer hedônico refere-se às influências de fatores cognitivos e emocionais relacionados à recompensa com a comida. Nesse sentido, de acordo com o ambiente, o comer hedônico pode exceder o comer homeostático, levando o indivíduo a comer além do estritamente necessário.

A teoria do set-point foi desenvolvida para tentar explicar as mudanças no peso em indivíduos submetidos à mesma ingestão calórica. De acordo com esta teoria, o indivíduo possui mecanismos de adaptação na eficiência energética dos processos metabólicos, tornando-os mais ou menos dispendiosos, conforme necessário, para manter os depósitos de gordura e o peso corporal.

Como exemplo, em um ambiente onde há livre acesso a alimentos palatáveis e densamente energéticos, como os alimentos ultraprocessados, o consumo além das necessidades metabólicas ativará os mecanismos que aumentam o gasto calórico do indivíduo (ajuste do set-point) de forma a manter o seu peso corporal relativamente estável.

Já indivíduos que apresentam falha na ativação em algum destes mecanismos compensatórios ganharão peso mediante a mesma ingestão calórica, estabelecendo assim um novo set-point maior.

Dada a importância do armazenamento de energia para sobrevivência e capacidade reprodutiva para nossos antecessores há milhões de anos em que a comida era altamente escassa, a capacidade para conservar energia na forma de gordura conferiu uma vantagem evolucionária para a sobrevivência.

Nos dias atuais, entretanto, a combinação do fácil acesso a alimentos densamente calóricos e um estilo de vida sedentário tem resultado no ganho progressivo de peso em indivíduos geneticamente predispostos que apresentam falha nos mecanismos de regulação do peso (falha do set-point).

Referências

1. Obesity. N Engl J Med 1997; 337:396-407.

2. Do adaptive changes in metabolic rate favor weight regain in weight-reduced individuals? An examination of the set-point theory. Am J Clin Nutr 2000 Nov;72(5):1088-94.

Mais um estudo publicado recentemente, dessa vez pelo grupo de pesquisadores norueguês, sobre os efeitos do jejum intermitente na perda e manutenção do peso e melhora dos parâmetros metabólicos.

Diferentemente do estudo americano publicado em 2017, este estudo avaliou a perda de peso e os desfechos metabólicos em pacientes de alto risco cardiovascular, além da percepção de fome nos indivíduos submetidos ao jejum intermitente.

O termo “Jejum intermitente” é usado para definir uma série de padrões de alimentação em que pouca ou nenhuma caloria é consumida por períodos de tempo variáveis. Atualmente existem diversos protocolos para a realização de jejum intermitente, sendo um dos mais estudados o protocolo 2:5, ou seja, 2 dias de consumo equivalente a 25% das necessidades energéticas intercalados com 5 dias de alimentação sem restrições.

Neste estudo, foram incluídos 112 participantes com obesidade abdominal, definida por uma circunferência da cintura maior ou igual a 94 cm para homens e 80 cm para mulheres, e mais um dos seguintes componentes (níveis de triglicerídeos ≥150 mg/dL, HDL baixo – menor do que 40 mg/dL para homens e 50 mg/dL para mulheres, pressão arterial sistólica ≥130 mmHg e/ou diastólica ≥85 mmHg e glicemia de jejum ≥100 mg/dL). Não foram incluídos indivíduos com diabetes em uso de insulina ou análogos do GLP1, como a liraglutida, nem pacientes com transtornos alimentares e psiquiátricos em geral.

Estes pacientes foram divididos em 2 grupos: grupo do jejum intermitente e grupo da restrição calórica diária, ambos submetidos a um déficit calórico total similar. O estudo durou 1 ano: os primeiros seis meses corresponderam à fase de perda de peso e os 6 meses posteriores à fase de manutenção.

O grupo randomizado para fazer o jejum intermitente foi aconselhado a consumir 400 kcal (mulheres) a 600 kcal (homens) durante 2 dias por semana, não consecutivos. Já o grupo selecionado para restrição calórica diária reduziu a ingestão alimentar durante os 7 dias da semana.

Tanto a perda de peso quanto a manutenção do novo peso foram semelhantes entre os grupos, assim como os demais parâmetros antropométricos (redução da circunferência da cintura e IMC) e metabólicos (perfil lipídico e glicêmico).

Em relação à sensação de fome, avaliada por meio de uma escala visual aplicada aos pacientes durante a fase de perda e manutenção do peso, os participantes do grupo jejum intermitente referiram mais fome ao longo do estudo.

Além disso, a frequência de efeitos adversos relatados (tonturas, dor de cabeça e náuseas) foi aproximadamente 2 a 3 vezes maior no grupo do jejum intermitente.

Considerando que a perda de peso e a melhora dos fatores de risco cardiometabólicos foram semelhantes entre os grupos e que a incidência de efeitos adversos observados bem como a sensação de fome foi maior no grupo selecionado para o jejum intermitente, permanece a dúvida sobre o quão sustentável é esta opção de tratamento para perda de peso no médio e longo prazo.

Além disso, sabemos que a manutenção do novo peso está diretamente associada à adesão no longo prazo e que, em estudos prévios, a taxa de abandono no grupo submetido ao jejum intermitente foi maior em relação àqueles que realizaram restrição calórica diária.

Por fim, tendo em vista que o transtorno de compulsão alimentar está presente em 20 a 30% da população com excesso de peso e que, muitas vezes este transtorno não é identificado em consulta, não há estudos até o momento avaliando as repercussões do jejum intermitente sobre o controle alimentar neste grupo de pacientes.

Referências

1. Effect of intermittent versus continuous energy restriction on weight loss, maintenance and cardiometabolic risk: a randomized 1-year trial. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018 Jul;28(7):698-706

2. Effect of Alternate-Day Fasting on Weight Loss, Weight Maintenance, and Cardioprotection Among Metabolically Healthy Obese Adults A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017;177(7):930-938

3. The effects of intermittent or continuous energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers: a randomised trial in young overweight women. Int J Obes (Lond). 2011; 35(5):714-727

A prática regular de exercícios apresenta inúmeros benefícios em diversos sistemas no organismo que vão desde o estímulo à formação de novos neurônios à redução da mortalidade geral.

Confira a seguir seus principais benefícios: 

1. GANHO DE MASSA MAGRA E MELHORA DA FORÇA MUSCULAR

► Você sabia que a partir dos 30 anos existe uma perda gradual e progressiva de massa muscular? E, em mulheres, esta perda torna-se mais pronunciada durante o climatério e a menopausa, por volta dos 45 a 50 anos.

► A redução da massa muscular (conhecida como sarcopenia) está associada a uma diminuição da força muscular, um achado frequentemente visto em indivíduos com mais de 60 anos.

► A sarcopenia, por sua vez, aumenta o risco de quedas e consequentemente de fraturas, hospitalização e mortalidade.

► Nesse sentido, o exercício, especialmente o resistido (exercício que envolva alguma carga, como a musculação), reduz consideravelmente a perda de massa muscular relacionada à idade e consequentemente as complicações descritas acima.

2. MAIOR CHANCE DE MANUTENÇÃO DO PESO

► Indivíduos fisicamente ativos apresentam um menor ganho de peso ao longo do tempo quando comparados aos sedentários.

► Já em pacientes em tratamento para perda de peso, o exercício resistido durante a fase de emagrecimento atenua significativamente a flacidez por maior preservação da massa muscular.

► Sabemos que a nossa taxa metabólica basal (isto é, o quanto de energia precisamos consumir para manutenção das atividades fisiológicas basais) depende basicamente da nossa massa muscular. Portanto, quanto maior a massa muscular, maior a chance de  manutenção do peso no longo prazo!

3. MELHORA DA MASSA ÓSSEA

► A obtenção de um pico máximo de massa óssea é considerada a melhor proteção contra a perda óssea relacionada à idade.

► Tendo em vista que o pico de massa óssea ocorre por volta dos 20 anos de idade e é influenciado pela genética e por fatores ambientais, como uma alimentação rica em cálcio e a realização de atividade física, a instituição de exercícios regulares nessa fase da vida é imprescindível.

► Exercícios com alguma resistência ou impacto estão associados ao aumento da massa óssea e à redução de fraturas em geral, especialmente fraturas do fêmur em pacientes com osteopenia ou osteoporose.

4. REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

► O exercício reduz o risco de hipertensão arterial assim como auxilia no controle da pressão em pacientes em tratamento para a doença.

► Indivíduos ativos apresentam risco 30% menor de desenvolver hipertensão arterial em relação aos sedentários.

5. REDUÇÃO DOS SINTOMAS DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO

► A realização de exercícios regularmente reduz os sintomas de ansiedade de magnitude proporcional à duração das sessões de exercício.

► Ainda, o alívio dos sintomas pode ser comparável a algumas medicações ansiolíticas. Portanto, para indivíduos que optam por opções não farmacológicas, o exercício mostra-se uma opção bastante efetiva.

► Em relação à depressão, a adoção de exercícios regulares pode ser prescrita como modalidade única de tratamento em pacientes com sintomas leves bem como parte do tratamento para os pacientes mais sintomáticos.

6. PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO COGNITIVA

► O exercício melhora o intelecto (memória, raciocínio, linguagem), especialmente entre idosos.

► Mais recentemente, ficou demonstrado que o exercício é capaz de estimular tanto a neurogênese (formação de novos neurônios) quanto a neuroplasticidade (capacidade de reorganização das células nervosas), contribuindo para a preservação da função cognitiva com o decorrer da idade.

7. MELHORA DO SONO

► Indivíduos com distúrbios do sono (insônia ou sono fragmentado) frequentemente referem fadiga, desatenção e irritabilidade.

► Para aqueles que estão tentando emagrecer, sabe-se que um sono de qualidade ruim aumenta a vontade por alimentos ricos em açúcar e gordura, dificultando, portanto, a adesão ao plano alimentar.

► A prática regular de exercícios tem efeitos positivos tanto sobre a duração total do sono quanto à qualidade do sono.

► Portanto, um sono de boa qualidade é fundamental para a restauração física e mental, além da maior chance de manutenção de um peso saudável no longo prazo.

8. INTEGRAÇÃO SOCIAL, MELHORA DA MOTRICIDADE, DISCIPLINA E CONCENTRAÇÃO

► A realização de qualquer atividade física em crianças contribui para o desenvolvimento da coordenação motora e da concentração.

► Além disso, entre crianças e adolescentes também contribui para aquisição de responsabilidade, disciplina e socialização com seus pares.

► Já indivíduos de meia idade e idosos ampliam seu círculo de amizades, um pré-requisito importante para um envelhecimento saudável.

9. REDUÇÃO DO RISCO DE DOENÇAS CRÔNICAS

► Existe uma relação bem estabelecida entre um menor risco de doenças crônicas com a realização de exercícios.

► O exercício aeróbico, como caminhadas, bicicleta, natação, produz efeitos positivos sobre o perfil lipídico (redução do colesterol ruim e aumento do colesterol bom), redução do percentual de gordura corporal, bem como redução dos fatores homeostáticos relacionados a maior risco de trombose.

► Tanto o exercício aeróbico (principalmente) quanto o resistido apresentam efeitos benéficos sobre o controle da pressão arterial, reduzindo o risco de doenças cardiovasculares, como o AVC.

► O exercício melhora os níveis de glicemia, reduzindo o risco de diabetes tipo 2 e melhorando o controle glicêmico em pacientes já em tratamento para a doença.

► Ainda, o exercício parece ser protetor contra uma série de cânceres, tais como câncer de mama, intestino, endométrio, próstata e pâncreas.

► Para pacientes já em tratamento contra um câncer, a manutenção de exercícios regulares está associada a maior sobrevida, menor prevalência de fadiga e a melhor qualidade de vida.

10. REDUÇÃO DA MORTALIDADE GERAL

► Inúmeros estudos têm mostrado uma relação direta entre o tempo de horas sentado por dia com o aumento da mortalidade geral.

► Conforme estudo recentemente publicado, a inatividade física é responsável por 9% das mortes prematuras.



A grande maioria dos benefícios relacionados ao exercício apresenta uma relação dose-resposta, ou seja, quanto maior o tempo dedicado, maior o benefício esperado. Por isso, é importante que você escolha alguma modalidade que lhe dê prazer!! 

Por fim, embora o exercício não reverta o processo de envelhecimento, ele certamente atenua muitos de seus efeitos deletérios sistêmicos e celulares.

*Atividade física e exercício não são sinônimos.

Atividade física refere-se a qualquer movimento corporal que aumente o gasto energético, o que inclui andar na rua, subir escada, fazer trabalhos domésticos e atividades de lazer. O termo exercício físico refere-se à atividade física realizada de forma estruturada, organizada e com objetivo específico.

Entretanto, para fins didáticos, estes termos foram usados como sinônimos neste texto.

Referências

1. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet Physical Activity Series Working Group. Lancet. 2012 Jul;380(9838):219-29.

2. The effect of exercise training on anxiety symptoms among patients: a systematic review. Arch Intern Med. 2010;170(4):321.

3. Exercise interventions for cognitive function in adults older than 50: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(3):154. Epub 2017 Apr 24.

4. Exercise Attenuates the Major Hallmarks of Aging. Rejuvenation Res. 2015 Feb;18(1):57-89