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Um dos maiores estudos sobre medidas para prevenção do diabetes, o Diabetes Prevention Program, mostrou uma redução de 58% no risco de diabetes com mudanças no estilo de vida durante aproximadamente 3 anos de acompanhamento.

As metas para as intervenções no estilo de vida foram:

 

Quando cada meta foi avaliada individualmente, a perda de peso foi o principal preditor de redução na incidência de diabetes:  para cada 1 kg de perda de peso, houve uma redução de 16% no risco de diabetes, conforme ilustrado na figura acima!

 

Entre os participantes que conseguiram atingir a meta de atividade física, a redução do risco foi de 44% durante os 3 anos de acompanhamento.

 

Dentre aqueles que conseguiram obter uma perda de peso superior à meta de 7%, combinada às metas de exercício e redução da gordura da dieta, a redução do risco foi superior a 90%!

 

Embora este trabalho seja antigo, os resultados mostram que não é necessário atingir um “determinado IMC ou peso ideal” para se obter benefícios em termos de saúde em geral. Neste estudo, indivíduos que conseguiram manter uma perda de 5 kg durante os 3 anos de acompanhamento apresentaram uma redução do risco de progressão para diabetes de 55%!

 

Já um aumento na atividade física, além de contribuir para a manutenção da perda de peso no longo prazo, reduz de forma independente o risco de diabetes!!

 

Referências:

1. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002 Feb 7; 346(6):393-403.

2. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006; 29(9): 2102-07

 

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Indivíduos com obesidade apresentam tanto um excesso de tecido adiposo (massa de gordura) quanto de massa muscular em relação àqueles com peso normal, como exposto na figura acima.

Portanto, durante o processo de emagrecimento, é esperado que ocorra uma perda de ambos, gordura e músculo.

Entretanto, perda de grandes quantidades de massa muscular em relação à de gordura podem comprometer a manutenção do novo peso tendo em vista a íntima relação do músculo com o metabolismo basal, principal componente do gasto calórico diário.

Dessa forma, a proporção considerada adequada durante a fase de emagrecimento é de 70 a 80% da perda de peso como gordura e 20 a 30% como massa muscular.

A realização de uma dieta restritiva isoladamente pode acentuar essa perda de massa muscular, comprometendo a manutenção dos resultados no médio e longo prazo.

Já uma dieta hipocalórica com uma ingestão adequada, mas não excessiva, de proteína combinada à realização regular de exercícios, sobretudo os de força como a musculação, contribuem para a maior preservação da massa muscular, além de melhorar a força durante esta fase de perda de peso!!

 

Referência

Adv Nutr 2017;8:511–9

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Quarta, 24 Abril 2019 11:33

Efeito platô – você já ouviu falar?

 Uma perda de peso significativa é possível com várias modalidades de tratamento, mas a manutenção desta perda no longo prazo é desafiadora e a recuperação do peso infelizmente é comum.

Conforme uma revisão incluindo 29 estudos sobre a manutenção do peso, mais da metade do peso perdido foi recuperado em 2 anos e mais de 80% em 5 anos, conforme a figura a seguir.

 

 À medida em que o indivíduo começa a perder peso nos primeiros meses de tratamento uma série de mudanças fisiológicas e adaptativas são desencadeadas por este emagrecimento.

Estas mudanças, tanto hormonais quanto metabólicas e de apetite, limitam a continuidade da perda de peso após os primeiros 4 a 6 meses do início do tratamento.

 

O efeito platô, de forma bastante simplificada, corresponde à menor perda de peso desde o início do tratamento, com duração variável entre os pacientes.

 

O aumento do apetite parece desempenhar uma função mais importante para explicar o efeito platô do que a redução do metabolismo energético.

Estima-se que para cada kg de peso perdido, ocorra uma redução de 20 a 30 kcal/dia no metabolismo e um aumento no apetite de aproximadamente 100 kcal/dia em relação ao início do tratamento.

O aumento exponencial na ingestão alimentar é o fator primário que limita a perda de peso dentro do primeiro ano.

 

A figura acima é um modelo matemático proposto para explicar as mudanças descritas durante o efeito platô entre pacientes que apresentaram recuperação do peso (linha azul) e aqueles que mantiveram a perda de peso (linha vermelha).

Em contraste a uma queda de ~200 kcal/dia no gasto calórico durante o platô, o apetite aumenta em 400 a 600 kcal/dia e a ingestão alimentar aumenta em 600 a 700 kcal/dia desde o início da intervenção.

 

Estes achados contrastam com os relatos dos pacientes de comerem aproximadamente a mesma quantidade de comida do início do tratamento após o início do platô de peso. Embora eles acreditem realmente que estejam aderindo à dieta e comendo a mesma quantidade de comida, a sensação de fome aumenta e, como a regulação do apetite ocorre em regiões do cérebro abaixo do nível de consciência do paciente, a sua percepção sobre o tamanho das porções fica prejudicada.

 

E essa tendência progressiva a maior ingestão alimentar pode ser difícil de ser identificada em registros alimentares, devido às grandes flutuações, em torno de 20% a 30%, na ingestão de calorias ao longo dos dias.

Além disso, é necessário um esforço constante do paciente para evitar excessos na ingestão alimentar em decorrência do aumento do apetite que ocorre proporcionalmente ao peso perdido.

 

Apesar dessas mudanças fisiológicas conhecidas, a resposta típica do paciente é a de culpar-se e de pessoas próximas é a de julgar e criticar, atribuindo o insucesso a problemas de cunho psicológico e/ou de caráter, como falta de força de vontade, de persistência, preguiça, sentimentos que muitas vezes são reforçados pelos próprios profissionais de saúde.

Infelizmente, as tentativas prévias fracassadas contribuem para o menor percentual de pessoas com obesidade procurando ajuda novamente para perda de peso.

 

Por isso, é importante ressaltar que o grau de perda de peso não deve ser o único parâmetro na avaliação de sucesso do tratamento da obesidade.

Cabe à equipe com expertise no tratamento desta doença apoiar e encorajar os pacientes a manter as mudanças na alimentação e na prática de exercícios físicos, pois estas impactarão em sua qualidade de vida e em diversos fatores associados à saúde em geral, mesmo na ausência de perdas de peso mais significativas.

 

Referências:

1. Long-term weight-loss maintenance: a metaanalysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001;74(5):579–84

2. Maintenance of Lost Weigh t and Long -Te rm Management of Obesity. Med Clin N Am 102 (2018) 183–197

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Quinta, 11 Outubro 2018 14:57

A teoria do set-point no controle do peso

O peso corporal é mantido em um nível relativamente estável através do equilíbrio dinâmico entre a ingestão e o gasto calórico.

Em relação à ingestão alimentar, comemos conforme as necessidades metabólicas do organismo (comer homeostático) e por questões emocionais, comportamentais e cognitivas (comer hedônico ou emocional). O comer hedônico refere-se às influências de fatores cognitivos e emocionais relacionados à recompensa com a comida. Nesse sentido, de acordo com o ambiente, o comer hedônico pode exceder o comer homeostático, levando o indivíduo a comer além do estritamente necessário.

A teoria do set-point foi desenvolvida para tentar explicar as mudanças no peso em indivíduos submetidos à mesma ingestão calórica. De acordo com esta teoria, o indivíduo possui mecanismos de adaptação na eficiência energética dos processos metabólicos, tornando-os mais ou menos dispendiosos, conforme necessário, para manter os depósitos de gordura e o peso corporal.

Como exemplo, em um ambiente onde há livre acesso a alimentos palatáveis e densamente energéticos, como os alimentos ultraprocessados, o consumo além das necessidades metabólicas ativará os mecanismos que aumentam o gasto calórico do indivíduo (ajuste do set-point) de forma a manter o seu peso corporal relativamente estável.

Já indivíduos que apresentam falha na ativação em algum destes mecanismos compensatórios ganharão peso mediante a mesma ingestão calórica, estabelecendo assim um novo set-point maior.

Dada a importância do armazenamento de energia para sobrevivência e capacidade reprodutiva para nossos antecessores há milhões de anos em que a comida era altamente escassa, a capacidade para conservar energia na forma de gordura conferiu uma vantagem evolucionária para a sobrevivência.

Nos dias atuais, entretanto, a combinação do fácil acesso a alimentos densamente calóricos e um estilo de vida sedentário tem resultado no ganho progressivo de peso em indivíduos geneticamente predispostos que apresentam falha nos mecanismos de regulação do peso (falha do set-point).



Referências

1. Obesity. N Engl J Med 1997; 337:396-407.

2. Do adaptive changes in metabolic rate favor weight regain in weight-reduced individuals? An examination of the set-point theory. Am J Clin Nutr 2000 Nov;72(5):1088-94.

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Mais um estudo publicado recentemente, dessa vez pelo grupo de pesquisadores norueguês, sobre os efeitos do jejum intermitente na perda e manutenção do peso e melhora dos parâmetros metabólicos.

Diferentemente do estudo americano publicado em 2017, este estudo avaliou a perda de peso e os desfechos metabólicos em pacientes de alto risco cardiovascular, além da percepção de fome nos indivíduos submetidos ao jejum intermitente.

O termo “Jejum intermitente” é usado para definir uma série de padrões de alimentação em que pouca ou nenhuma caloria é consumida por períodos de tempo variáveis. Atualmente existem diversos protocolos para a realização de jejum intermitente, sendo um dos mais estudados o protocolo 2:5, ou seja, 2 dias de consumo equivalente a 25% das necessidades energéticas intercalados com 5 dias de alimentação sem restrições.

Neste estudo, foram incluídos 112 participantes com obesidade abdominal, definida por uma circunferência da cintura maior ou igual a 94 cm para homens e 80 cm para mulheres, e mais um dos seguintes componentes (níveis de triglicerídeos ≥150 mg/dL, HDL baixo – menor do que 40 mg/dL para homens e 50 mg/dL para mulheres, pressão arterial sistólica ≥130 mmHg e/ou diastólica ≥85 mmHg e glicemia de jejum ≥100 mg/dL). Não foram incluídos indivíduos com diabetes em uso de insulina ou análogos do GLP1, como a liraglutida, nem pacientes com transtornos alimentares e psiquiátricos em geral.

Estes pacientes foram divididos em 2 grupos: grupo do jejum intermitente e grupo da restrição calórica diária, ambos submetidos a um déficit calórico total similar. O estudo durou 1 ano: os primeiros seis meses corresponderam à fase de perda de peso e os 6 meses posteriores à fase de manutenção.

O grupo randomizado para fazer o jejum intermitente foi aconselhado a consumir 400 kcal (mulheres) a 600 kcal (homens) durante 2 dias por semana, não consecutivos. Já o grupo selecionado para restrição calórica diária reduziu a ingestão alimentar durante os 7 dias da semana.

Tanto a perda de peso quanto a manutenção do novo peso foram semelhantes entre os grupos, assim como os demais parâmetros antropométricos (redução da circunferência da cintura e IMC) e metabólicos (perfil lipídico e glicêmico).

Em relação à sensação de fome, avaliada por meio de uma escala visual aplicada aos pacientes durante a fase de perda e manutenção do peso, os participantes do grupo jejum intermitente referiram mais fome ao longo do estudo.

Além disso, a frequência de efeitos adversos relatados (tonturas, dor de cabeça e náuseas) foi aproximadamente 2 a 3 vezes maior no grupo do jejum intermitente.

Considerando que a perda de peso e a melhora dos fatores de risco cardiometabólicos foram semelhantes entre os grupos e que a incidência de efeitos adversos observados bem como a sensação de fome foi maior no grupo selecionado para o jejum intermitente, permanece a dúvida sobre o quão sustentável é esta opção de tratamento para perda de peso no médio e longo prazo.

Além disso, sabemos que a manutenção do novo peso está diretamente associada à adesão no longo prazo e que, em estudos prévios, a taxa de abandono no grupo submetido ao jejum intermitente foi maior em relação àqueles que realizaram restrição calórica diária.

Por fim, tendo em vista que o transtorno de compulsão alimentar está presente em 20 a 30% da população com excesso de peso e que, muitas vezes este transtorno não é identificado em consulta, não há estudos até o momento avaliando as repercussões do jejum intermitente sobre o controle alimentar neste grupo de pacientes.



Referências

1. Effect of intermittent versus continuous energy restriction on weight loss, maintenance and cardiometabolic risk: a randomized 1-year trial. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018 Jul;28(7):698-706

2. Effect of Alternate-Day Fasting on Weight Loss, Weight Maintenance, and Cardioprotection Among Metabolically Healthy Obese Adults A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017;177(7):930-938

3. The effects of intermittent or continuous energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers: a randomised trial in young overweight women. Int J Obes (Lond). 2011; 35(5):714-727

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Para maior chance de obtenção de resultados positivos durante o processo de emagrecimento e de manutenção de um menor peso no longo prazo, mudanças comportamentais são imprescindíveis.

Nesse sentido, a terapia cognitivo-comportamental direcionada para a modificação dos padrões individuais de comportamento aumenta a probabilidade de êxito do tratamento.

Confira abaixo 5 dicas de mudanças no comportamento que ajudarão no controle do peso:

1. Aumento da atenção durante a refeição

Estima-se que aproximadamente 30% dos pacientes acima do peso subestimam o que comem, provavelmente por não prestarem atenção no que estão ingerindo.

Por isso, é importante reduzir os estímulos que geram distração, como assistir TV, ler jornal ou acessar mídias sociais, durante uma refeição.

2. Controle dos estímulos

O estímulo visual desempenha um papel importante na ativação da vontade de comer.

Portanto, evite passar por locais no mercado sabidamente repleto de alimentos pouco saudáveis.

Além disso, planejar-se é essencial durante o processo de emagrecimento. Então, faça uma lista de compras e evite fazer compras antes das refeições, pois a fome aumenta nossa probabilidade de fazer escolhas menos saudáveis.

3. Evite pensamentos dicotômicos

Muitos pacientes acreditam que o sucesso do tratamento resume-se à redução absoluta do peso. Por isso, encaram o tratamento como “tudo ou nada”, ou seja, ou sigo a dieta 100% ou, já que escapei um dia, tudo está perdido e portanto, como falhei uma vez, melhor abandonar.

Quem me conhece sabe o quanto ressalto que o peso é uma consequência de um conjunto de mudanças instituídas (dietéticas, comportamentais e de estilo de vida) que vão invariavelmente levar a uma redução do peso.

O foco do emagrecimento tem que ser a mudança de hábitos e não a balança em si, embora esta seja uma ferramenta auxiliar do processo como um todo.

O processo de mudança comportamental consiste em um continnum de autocontrole, existindo categorias intermediárias que precisam ser consideradas e mantidas.

4. Evite pensamentos disfuncionais, como a desqualificação do positivo

Trata-se de uma distorção cognitiva em que o paciente enxerga apenas os aspectos negativos do seu comportamento. Exemplo: O paciente conseguiu manter o plano alimentar saudável na maioria dos dias da semana mas sente-se frustrado por não ter conseguido segui-lo por toda a semana.

Essa tendência em não valorizar melhoras graduais contribui para o desenvolvimento da baixa autoestima, uma vez que o paciente considera suas conquistas sempre insuficientes.

Esse comportamento pode contribuir para o abandono do tratamento pois o paciente não consegue perceber a evolução do seu quadro.

Portanto, valorize as pequenas conquistas diárias e procure ver o tratamento como um processo contínuo de aquisição de habilidades para o autocontrole.

5. Elabore metas factíveis que causem melhora significativa da saúde em geral

Muitos pacientes, sobretudo mulheres e pacientes jovens, desejam alcançar um peso muito abaixo do que precisariam, na maioria das vezes, por questões estéticas.

O desejo por metas difíceis de serem atingidas aumenta o sentimento de ansiedade e o risco de frustrações.

Dessa forma, é importante estabelecer com o médico e/ou nutricionista metas realistas que tenham impacto sobre a saúde em geral, como uma perda de pelo menos 10% do peso inicial.

Uma vez atingida esta meta inicial, pode-se então prosseguir com metas mais estreitas de acordo com a vontade do paciente.



Referência:

1. Importância de medidas cognitivo-comportamentais no tratamento da obesidade. Tratamento não farmacológico da obesidade e de suas comorbidades. Tratado de Obesidade 2ª edição, 2018.

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